التأمين للعرب

معدلات الاحتيال على المستوى العالمي وفقاً للدراسات الإحصائية ، يتراوح ما بين 15 و17 في المئة، وتزداد الحالات في الدول التي لا تتمتع بأنظمة رقابة تأمينية فاعلة حيث تصل إلي 25% ووتشير الدراسات إلي أن التأمين الصحي تقع فيه أكبر نسبة من عمليات الاحتيال، يليه تأمين المركبات ثم أنواع التأمين الأخرى ».   ولك أن تتوقع قيمة المطالبات الاحتيالية إذا علمت أن حجم أقساط التأمين الطبي بالسعودية حوالي 12 مليار ريال لذا رقم الاحتيال يقترب من ملياري ريال وهذا الرقم استنتاجي لأنه لاتوجد احصائيات أو معلومات متكاملة بهذا  الخصوص وهي ثغرة تحتاج لسدها في أسرع وقت ممكن من قبل المشرع وأطراف العلاقة التأمينية كانت هذه مقدمة مقالي الأول عن الاحتيال في قطاع التأمين الطبي المنشور علي موقع التأمين للعرب قبل عام تقريبا واليوم أعاود الكتابة في الموضوع نظرا للتركيز عليه من قبل أطراف العلاقة التأمينية وخصوصا شركات التي التأمين الطبي التي أنهكتها الخسائر نتيجة حرق أسعار الوثائق في حرب المنافسة الشرسة علي البوالص وكان من ضمن الخيارات المتاحة أمام شركات التأمين الخاسرة وغيرها هي رفع كفاءة التشغيل أي تدقيق

الأستاذ أحمد محمد محمود (الاسم مستعار) يعمل في شركة تسوية مطالبات تأمينية لعدد من شركات التأمين حضر إلي يوم الخميس الماضي مع والده الحاج محمد محمود الذي كان في حالة صحية تحتاج إلي التنويم بالمستشفي وكالعادة رحبنا به وزيادة لأنه زميل في المجال وبيننا اتصالات شبه يومية لكن المفاجأة أن بطاقة التأمين الطبي الخاصة بالوالد تنتهي بنفس تاريخ الدخول يوم الخميس 31 أكتوبر2013 وبعد مشاورات قليلة أرسلنا لشركة تسوية المطالبات التأمينية وهي غير الشركة التي يعمل بها زميلنا ألستاذ أحمد فتمت الموافقة علي التنويم لأن التغطية مازالت سارية

هذا الموضوع وإن كان لا يمت للتأمين بصفة مباشرة إلا أنه يصلح لكل لعمل داخل أي مؤسسة ويصف المواقف التي يتعارض فيها الفني مع الإداري وهذا يحدث في التأمين علي أكثر من مستوي مثل مستوي طلب الموافقات علي الخدمات الطبية ومستوي التسعير ومستوي إدارة المطالبات المرفوضة لذا كانت أهميته من وجهة نظري المتواضعة في كل قسم داخل مؤسسة توجد بعض قواعد للعمل يجري اتباعها في أغلب الأوقات لكن في أحيان قليلة يتم القفز علي هذه القواعد لحدود معينة لصالح مصلحة أكبر يراها مدير القسم أو مدير المؤسسة وتتم عملية القفز علي القواعد للمحافظة علي عميل كبير ولكن السؤال هل يمكن إجراء عملية القفز حتي مع العلم بوجود مخالفة صريحة تعرض المؤسسة للخسارة المحققة؟ أم ينطبق هنا المثل القائل خسارة قليلة مقابل مكسب كبير وهنا يخرج الموضوع من الفنيات إلي الإداريات فمن الناحية الفنية (تبعا للقواعد ) عملية القفز تحتمل الخسارة بنسبة عالية لكن الإدارة لها حسابات أخري أبعد من القواعد الفنية وبذلك ينفذ القسم الفني تعليمات الإداري رغم مخالفته للقواعد المتفق عليها بشرط تحمل المدير التبعية والمسؤولية المالية والقانونية بالاعتماد والتوقيع ع

هنا أكتب عن عملية التلقيح أو التخصيب الاصطناعي (أطفال الأنابيب ) من وجهة نظر تأمينية بحتة وكما هو متعارف عليه أنه في الأحوال العادية وحسب الوثيقة الموحدة لمجلس الضمان الصحي السعودي (الهيئة الحكومية المنظمة للتأمين الصحي بالسعودية) أنه طبقا للقسم الثالث بالوثيقة الموحدة الخاصة بالاستثناءات التي لاتغطي وخصوا البند 17 الذ ينص علي (الأجهزة والوسائل والعقاقير والإجراءات أو المعالجة بالهرمونات بهدف تنظيم النسل أو منع الحمل أوحصوله أو العقم أو العجز الجنسي أو التخصيب بواسطة الأنابيب أو أية وسائل أخري للتلقيح الاصطناعي ) وكما نري فالاستثناء ورد جامعا مانعا

السؤال قد يبدو عاما وإجابته نافعة لكل شخص يريد أن يشتري تغطية تأمينية في أي مكان في العالم لكن في الواقع السؤال موجه للمواطن الأمريكي وخصوصا ساكني ولاية ميتشجن في ظل قرب تطبيق أوباما كير والكتابة هنا من أجل نقل الخبرات والمعرفة   كما بات معروفاً، بدأ في ميشيغن التسجيل لقانون الرعاية الصحية الجديد عبر شراء بوالص تأمين توفرها 13 شركة تأمين في الولاية ضمن ما يعرف بنظام  « أوباما كير»  الذي يبدأ تطبيقه مطلع العام المقبل . 2014   وقبل أشهر من سريان القانون الجديد الذي يُلزم كافة سكان الولاية بالحصول على تأمين صحي وإلا عليهم  دفع غرامة مالية تفرض على   ضريبة الدخل ، فإن جزءاً   كبيراً من سكان ميشيغن، لا يزالون يجهلون تفاصيل النظام الجديد والخدمات التي يوفرها، وكانت بعض الصحف   قد أشارت في تقرير سابق الى حصول أربع منظمات خيرية في ميشيغن، بينها «أكسس» بديربورن، على منحة فدرالية لتعريف السكان بالنظام الجديد عبر ما يعرف بـ«الملاحين» وهم أشخاص مهمتم شرح تفاصيل برامج التأمين الجديدة للسكان واختيار الأنسب لهم .

ذاع صيت  وكالات التصنيف الائتماني  خلال السنوات الماضية عبر سلسلة من الأحداث بدأت بفشلها في تقدير المخاطر المتعلقة بسندات الرهون العقارية والسندات المهيكلة والتي أدت إلى نشوء الأزمة المالية العالمية في نهاية عام 2008 وتعرضها لانتقادات واسعة على إثر ذلك ، وربما كان من نتائج ذلك أن هذه الوكالات صارت تتخذ مواقف أكثر تشددا من ذي قبل في تقدير المخاطر التي كان آخرها تخفيض التصنيف الائتماني للولايات المتحدة الأمريكية من قبل ستاندرد آند بورز يوم قبل أمس الجمعة .

من أجل سواد عيون المصريين البنك الدولي يمنحنا مايعادل نصف مليار جنيه مصري من أجل تحسين صحة المصريين الفقراء وكغيرها من المنح والعطاءات التي تدخل مصر ولا نعرف عنها سوي الإعلانات في الإعلام ويختار لها المحاسيب في الوزارة لمصها حتي آخر قطرة وعندما تنضب المنحة أوتوشك علي النضوب يبحث المحاسيب علي منحة جديدة ولا مانع من صرف جزء ضئيل من المنحة الموقرة لزوم الشكليات والورقيات أما المردود الفعلي علي صحة المصريين الفقراء والمعدوميين لاشئ المهم صحة الكبار وبعد هذه الفضفضة  دعونا نسرد الخبر المفرح للكبار المزعج للمهتمين بصحة فقراءمصر بجد تقول الأهرام ( اتفق البنك الدولى مع عدد من وزراء الحكومة المصرية الانتقالية على البدء فى تنفيذ ثلاث مشروعات جديدة فى مجال التأمين الصحى والتعليم والعدالة الاجتماعية، وهى المشروعات التى كان الجانب المصرى قد وافق عليها إلا أن تأخر البدء فى تنفيذها بسبب الظروف الأمنية والسياسية التى مرت بها البلاد عقب ثورة 25 يناير . ومن يقرأ الخبر يظن أنه بعد 30 يونيو أن الأمور صارت علي أحسن مايرام والاستقرار عم البلاد

قبل الحديث عن مؤشرات سوق أسعار التأمين العالمي ليسمح لي القارئ العزيز بأن أورد هنا تعريف مبسط لمصطلح إعادة التأمين وبعدها نتعرض لمايجري في هذا السوق الكبير إعادة التأمين   هو  التأمين   ال ذي يتم شراؤه من قبل شركة تأمين من شركة تأمين أخري (إعادة تأمين) أو أكثر ، كوسيلة  لإدارة الخطر   أو التخفيض من قيمة  الضرائب   أو لأسباب أخر ى . بمعني أخر أن تدفع شركة التأمين جزءاً من أقساط التأمين التي تحصل عليها من المومن عليهم لشركة إعادة تأمين تضمن لها في مقابل ذلك جزءاً من الخسائر ، فإذا وقع الخطر المؤمن ضده لجأ المومن عليه إلى شركة التأمين التي تدفع له تعويض علي الخسارة ، ثم شركة الت أمين بدورها تطالب شركة إعادة التأمين بدفع جزء من التعويض حسب الاتفاق المبرم بينهم . وبعد هذا التعريف المبسط لمصطلح إعادة التأمين دعنا نتعرف علي سوق إعادة التأمين من خلال متابعة أخبار اثنتين من كبريات شركات إعادة التأمين في العالم وهما هانوفر ري وميونخ ري

بدأت صناعة التأمين فى النصف الثانى من القرن التاسع عشر عن طريق توكيلات للشركات البريطانية والفرنسية  . أنشئت شركة التأمين الأهلية كأول شركة تأمين مصرية عام 1900 وشركة الشرق عام 1933 وشركة مصر لعموم التأمينات 1934 . أخذت شركات التأمين الأجنبية تتواجد فى السوق عن طريق إنشاء الفروع والتوكيلات حيث جاوز عددها 130 فرعا وتوكيلا  . على أثر حركة التمصير بموجب القانون 23 لسنة 1957 تم تمصير شركات التأمين العاملة فى مصر ومنذ ذلك الحين وحتى عام 1961 أصبح عدد شركات التأمين وإعادة التأمين فى مصر 14 شركة مصرية بناءاً على قرارات التأميم عام1961 وقرارات الإدماج عام 1964 أصبح عدد شركات التأمين فى مصر 4 شركات مملوكة ملكية كاملة للدولة ( 3 شركات تأمين مباشر – شركة واحدة متخصصة فى إعادة التأمين  ) نتيجة للتحول الكبير فى السياسة المصرية الاقتصادية بعد حرب أكتوبر عام  1973  صدر القانون رقم 43 لسنة 1975 الذى أدى الى تحول كبير فى صناعة التأمين فى مصر وذلك بالسماح بمشاركة رأس المال الأجنبى من خلال إنشاء شركات تأمين بالمناطق الحرة  .

  أكد تقرير حديث أهمية الدور الذي يلعبه قطاع التأمين في دعم الجهود التنموية، مؤكداً أن معدلات الخدمات التأمينية المقدمة في أسواق الخليج تعد من بين الأدنى على مستوى العالم ما يعني أن المجال واسع أمام قطاع التأمين لاستغلال الفرص المتاحة في أسواق المنطقة وتحقيق نمو كبير  . ويقول خبراء إن قطاع التأمين في الإمارات يعاني تراجعاً في أدائه بسبب العدد الكبير لشركات التأمين العاملة في الدولة والبالغة 63 شركة تأمين وهو الرقم الأعلى على مستوى الشرق الأوسط  . ويشير التقرير إلى أن قطاع التأمين يؤدي ثلاث وظائف اقتصادية رئيسة هي :

(1)  بلغت الأقساط المسجلة في فروع التأمين الإماراتية العام الماضي 26.3 بليون درهم (حوالى 6.6 بليون دولار)، بزيادة 9.5 في المئة مقارنة بعام  2011 ، ما يؤكد أهمية القطاع ودوره الحيوي بالنسبة للاقتصاد الوطني. (2)  وبلغت الأموال المستثمرة في القطاع العام الماضي 28.7 بليون درهم، 48 في المئة منها في الأسهم والسندات، و32.4 في المئة في الودائع، فيما بلغت حقوق المساهمين في شركات التأمين الوطنية 15.2 بليون درهم .   (3)  تعتبرالإمارات من أكبر أسواق التأمين الخليجية والعربية لجهة حجم أعمالها وعدد الخبراء المختصين، إذ تستحوذ على  45  في المئة من حجم السوق في المنطقة . وبمناسبة صدور «التقرير السنوي للهيئة عن نشاط قطاع التأمين في الدولة خلال عام 2012»، أوضح وزير الاقتصاد رئيس مجلس إدارة «هيئة التأمين» سلطان بن سعيد المنصوري، في كلمة له أن «إنشاء هيئة مستقلة لتنظيم قطاع التأمين في الإمارات بموجب أحكام القانون الاتحادي الرقم 6 لعام 2007، يعكس اهتمام الدولة بأهمية القطاع ودوره في حماية الأنشطة المتعلقة بالقطاعات الاقتصادية والتجارية والصناعية والعمرانية وتوفير الحماية الصحية للمواطنين». وطالب

لايمر يوم حتي أجد في صندوق بريدي الإلكتروني رسالة اسثغاثة من فتاة عادة ماتكون من غرب أفريقيا تحكي حكاية طويلة مضمونها أن أباها قدقتل في الحرب الأهلية وهي تعيش في معسكر لاجئيين ووالدها الفقيد قد ترك لها تركة بملايين الدولارات وتتطلب مساعدتك للحصول علي هذه الملايين علي أن يكون لك في الطيب نصيب   يتكرر هذا المضمون في كل الرسائل ومن أماكن شتي ومن أسماء مختلفة وفي بعض الرسائل صور لصواحبات الرسائل تبدو مغرية للمراهقين   هذه هي إحدي الطرق الشائعة لاصطياد الزبائن (قناة الغسيل من يحول الدولارات القذرة إلي دولارات مشروعة) في عمليات غسيل الأموال القذرة وهي متكررة بشكل مستفزوتطرح سؤال عن سرية المعلومات علي الشبكة العنكبوتية   ولأهمية الظاهرة وخطورتها تتسابق جميع دول العالم في وضع القوانين و الإجراءات الحازمة لمنع انتشار ظاهرة غسيل الأموال القذرة التي أدت في الآونة الأخيرة إلى إلحاق الضرر باقتصاديات تلك الدول وتعتبرشركات التأمين قناة محتملة لعمليات غسيل الأموال القذرة في هذه الأيام وكان يعتقد في الماضي أنها تتم فقط على مستوى البنوك و لقد مست اليوم شركات التأمين مثل البنوك لذا وجب علينا منا

خطوات متتالية ظاهرة للعيان من الجمهور العادي وأكثر وضوحا للمختصين في مجال التأمين فبعد الطفرة الحقيقية في الفكرة الرائعة وطرحها المميز لتعديلات اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي يأتي الدور الآن لاستكمال تطوير وتحديث منظومة التأمين في المملكة وذلك عن طريق قيام هيئة مستقلة للتأمين وكانت الخطوات متسارعة بحكمة علي هذا الطريق حيث قالت مصادر مطلعة في وزارة التجارة والصناعة: ان مشروع قانون تنظيم قطاع التأمين والاشراف والرقابة عليه من خلال هيئة مستقلة ، ما زال في ادارة الفتوى والتشريع، لابداء الملاحظات والتعديلات والتدقيق عليه، قبل ان يتم عرضه على الجهات المختصة لاصداره والموافقة عليه .

قد يكون من المفيد نشر هذه التعليقات حتي يفيد منها القراء وتكون دافعا لأهل الاختصاص للمشاركة في الحوار والمناقشات الجارية حول  مسودة الاصدار الثالث  للائحة التنفيذية لنظام مجلس الضمان الصحي السعودي وهي الرسالة التي أرسلتها بالفعل لأمانة المجلس السيد المحترم الأمين العام لمجلس الضمان الصحي السعودي تحية طيبة وبعد تلبية لدعو تكم الكريمة لذوي الاهتمام والاختصاص من الشركاء  في مجال التأمين الطبي يشرفني أن أرسل إليكم ببعض التعليقات  علي مواد مسودة الإصدار الثالث للائحة التنفيذية وهي كالتالي :

بنا - أعلنت شركة سيغنا رسمياً، وهي من ضمن كبريات شركات الخدمات الصحية في العالم، وشركة التأمين العربية السعودية (سايكو)،عن تدشين مقر للشركة الجديدة (سيغنا سايكو) ذ.م.م. في المنامة، والتي ستقوم بتوظيف 50 شخصاً في هذا المقر لتقديم خدمات الدعم لقطاع الرعاية الصحية في المملكة . وجاء اختيار المملكة لتكون مقراً للشركة الجديدة لتركز من خلاله على تقديم خدمات التأمين الصحي نظراً لما تتمتع به البحرين من مزايا عديدة تجعل منها مركزاً إقليمياً هاماً في المنطقة، حيث تنضم سيغنا سايكو إلى 149 شركة تأمين أخرى اتخذت من البحرين مقراً لها، بما في ذلك شركة أليكو، وأكسا، وشركة ليجال آند جنرال، وميدغلف أليانز، ورويال أند صن ألاينس وزيوريخ .

يطفو إلي السطح بين حين وآخر حديث عن مشروعية التأمين التعاوني أو التكافلي ومع أن الموضوع كما يقال بلغة الباحثين قد قتل بحثا وصار قاعدة يقاس عليها ومسلم بها إلا أنني أجد أنه من المناسب الكتابة في هذه الجزئية فقط للتذكير والتأكيد حتي يطمئن قلب الخليل وعود علي بدء في موضوع التأمين التعاوني نبدأ بتحرير المفاهيم وتعريف (التأمين التعاوني )في اللغة والاصطلاح وهو موضوع يذكرني بدراستي الأزهرية التي أفتخر بها وقد قسمت هذا المقال علي ثلاثة جزئيات التمهيد والتعريف اللغوي وأخير التعريف الاصطلاحي فلنبدأ بالتمهيد : يقول الدكتور فخري خليل في بحث قيم له عن التأمين التعاوني : إن من طبيعة الحياة تفاوت الناس في المواهب والملكات والجهود والطاقات، وإذا ترك هذا التفاوت دون امتداد الأيدي المصلحة للتخفيف من حدتها، أصبح ذلك من عوامل الهدم في المجتمع.

هذه الرسالة كتبتها لغرضين أساسيين أولهما :تقديم الشكر للقائمين علي مسودة الإصدار الثالث علي جهدهم المشكور وعلي هذه الجرأة في توسيع التغطية التأمينية لمنافع لم نكن نحلم بها من قبل   والغرض الثاني : هو التفاعل الإيجابي مع دعوة القائمين علي مسودة الإصدار الثالث لوثيقة الضمان الصحي الموحدة بإرسال التعليقات والمقترحات والتي أجملها في النقاط الست التالية كدفعة أولي ربما تتبعها تعليقات أخري السادة القائمين علي كتابة مسودة الاصدار الثالث من الوثيقة الموحدة الضمان الصحي السعودي تحية طيبة وبعد التعديلات الجديدة في المسودة هي بحق طفرة في التغطية الطبية وتفتح الباب واسعا نحو تقديم رعاية صحية ليست تجارية وإنما بها قدر كبير من المشاركة المجتمعية وبهامن  الجرأة المحمودة والشجاعة في توسيع التغطية التأمينية لمنافع لم نكن نحلم بها كخبراء في مجال التأمين الطبي في السوق السعودي من قبل بإدخال منافع ربما تعد من قبيل الصحة العامة ولتسمحوا لي بطرح بعض التعليقات المبدئية علي مسودة الاصدار الثالث أولا سأبدأ بالقسم الثاني وهو الخاص بالمنافع وبه معظم التحسينات وهي طفرة حقيقية تستحق رفع القبعة

كثر الحديث النظري عن الاحتيال في مجال التأمين الطبي والآن جاء وقت الحالات العملية وفي هذا المقال سأعرض نماذج من صور الاحتيال في مجال عملي هي فقط نماذج متكرر يلاحظها خبراء المجال أقدمها علي سبيل المثال لا الحصر وطبعا الأمر مفتوح للقراء المهتمين لزيادة القائمة (1)   استخدام بطاقة التأمين الطبي من شخص آخر غير صاحب البطاقة الأصلي سواء بعلمه وهو الغالب أو بدون علمه مثل حالة موظف في أحد الشركات لديه صور من بطاقات التأمين الصحي لعائلة قريب له وكلهم فئة  VIP   وهذه الفئة تستحق الخدمات الطبية بدون موافقة عادة أو أن سقف الموافقة يكون مبلغ كبير ربما يصل إلي 3000 ريال وفي هذه الصورة استغلال للبطاقة بدون علم صاحبها عادة بشكل متكرر وطبعا بالتواطء مع مقدم الخدمة إداريا وطبيا (2)    تقديم فاتورة بمبلغ مالي لخدمة أو خدمات أو إجراءات علاجية لم تُقدم أصلاً للمؤمن عليه مثل الحالة السابقة لكن المستفيد في هذه الحالة ليس أحد الأقارب كما ذكرنا في الصورة الأولي ولكن مقدم الخدمة يفوتر خدمات علي شركة التأمين علي الورق فقط ويقدم علي ذلك مستندات مزورة وهذه صورة تضرب ثقة شركة التأمين في مقدم الخدمة في مقتل وق

بعد كتابة مقالي الأول عن الاحتيال في مجال التأمين الطبي تلقيت الكثير من الرسائل المشجعة عبر بريدي الاليكتروني وقد نشره بعض الزملاء الأعزاء علي صفحاتهم الخاصة وعلي مواقع التواصل الاجتماعي وقد طلب مني بعض الزملاء الحديث بشئ من التفصيل عن كل نقطة من نقاط مقالي السابق وهي معدلات الاحتيال في مجال التأمين الطبي وطرق الاحتيال ثم وسائل مكافحته ونزولا علي رغبة القراء الأعزاء سأحدثكم اليوم عن تعريف مصطلح الاحتيال مجال التأمين ومعدلات الاحتيال في التأمين الطبي بالأرقام المتوفرة لدينا عالميا ودوليا أولا:  تعريف مصطلح الاحتيال في مجال التأمين  وهنا سأعتمد التعريف الوارد في الورقة الاسترشادية للرابطة الدولية لمشرفي التأمين حول منع الاحتيال في شركات التأمين والكشف عنه ومعالجته الصادرة في أكتوبر 2006 وهو التعريف المعتمد أيضا في لائحة مكافحة الاحتيال الصادرة عن مؤسسة النقد العربي السعودي تعرف الرابطة الدولية لمشرفي التأمين الاحتيال في مجال التأمين علي أنه هو القيام بعمل أو الامتناع عن القيام بعمل يرمي إلي كسب ميزة غير نزيهة أو غير مشروعة لصالح الطرف الذي يرتكب جريمة الاحتيال أو لصالح أطراف أخري و

دفعني لكتابة هذا المقال أمران ،الأول :أنني في هذه الأونة استعد لخوض امتحان رابطة مراقبي الاحتيال الأمريكية  ACFE  والأمر الثاني :هاتفني اليوم طبيب زميل لي بشركة تأمين وفي ثنايا المحادثة أخبرني أنه رُقي من قسم الموافقات الطبية بالشركة إلي قسم مكافحة أو مراقبة الاحتيال بالشركة والحديث عن الاحتيال في قطاع التأمين الطبي بالطبع يحتاج إلي مجلدات وكتب لكني في هذه المقالة سأعرض نقاط محددة أراها مفيدة للقاريء العادي والمتخصص في مجال التأمين الطبي النقطة الأولي :  معدلات الاحتيال  على المستوى العالمي وفقاً للدراسات، يتراوح ما بين 15 و17 في المئة، وتزداد الحالات في الدول التي لا تتمتع بأنظمة رقابة تأمينية فاعلة والتأمين الصحي تقع فيه أكبر نسبة من عمليات الاحتيال، يليه تأمين المركبات ثم أنواع التأمين الأخرى ».  ولك أن تتخيل قيمة المطالبات الاحتيالية إذا علمت أن حجم أقساط  التأمين الطبي بالسعودية حوالي  11  مليار ريال لذا رقم الاحتيال يقترب من ملياري ريال وهذا الرقم استنتاجي لأنه لاتوجد احصائيات أو معلومات متكاملة بهذا الخصوص وهي ثغرة تحتاج لسدها في أسرع وقت ممكن من قبل المشرع وأطراف العلاقة ال