انتهاء التغطية التأمينية (حالة عملية) - بقلم د. صديق الحكيم

الأستاذ أحمد محمد محمود (الاسم مستعار) يعمل في شركة تسوية مطالبات تأمينية لعدد من شركات التأمين حضر إلي يوم الخميس الماضي مع والده الحاج محمد محمود الذي كان في حالة صحية تحتاج إلي التنويم بالمستشفي

وكالعادة رحبنا به وزيادة لأنه زميل في المجال وبيننا اتصالات شبه يومية لكن المفاجأة أن بطاقة التأمين الطبي الخاصة بالوالد تنتهي بنفس تاريخ الدخول يوم الخميس 31 أكتوبر2013 وبعد مشاورات قليلة أرسلنا لشركة تسوية المطالبات التأمينية وهي غير الشركة التي يعمل بها زميلنا ألستاذ أحمد فتمت الموافقة علي التنويم لأن التغطية مازالت سارية

ولما كان التنويم بالمستشفي للحاج محمد سيمتد يوما آخر أو أكثر أي بعد انتهاء التغطية التأمينية هنا بدأ النقاش حامي الوطيس بين الأطراف الثلاثة للعلاقة التأمينية المؤمن له ومقدم الخدمة وشركة التأمين (تسوية المطالبات)

وبعد الأخذ والرد تقرر الرجوع إلي أنظمة ولوائح مجلس الضمان الصحي السعودي وهي الجهة المنظمة للتأمين الطبي بالمملكة فوجدنا أن هذه الحالة تقع تحت القسم الرابع من الوثيقة الموحدة قسم الشروط العامة وخصوصا البند السابع المتعلق بحالات انتهاء التغطية التأمينية للمؤمن لهم وهي كالتالي

أ-بالنسبة للموظفين (انتهاء مدة الوثيقة –استنفاذ مبلغ الحد الأقصي )

ب-بالنسبة للمعال (فقدان المعال لصفته التأمينية - انتهاء مدة الوثيقة –استنفاذ مبلغ الحد الأقصي)

والفقرة (ج )هي بيت القصيد بالنسبة لحالة الحاج محمد حيث تنص علي مايلي (يستمر أداء النفقات القابلة للاستعاضة بالنسبة لأي علة جارية أدت إلي استمرار التنويم بالمستشفي في تاريخ انتهاء التغطيةوذلك للمدة التي تتطلبها العلة شريطة ألا تتجاوز تلك المدة 365 يوما من تاريخ تلك العلة التي استدعت التنويم بالمستشفي وفي حدود مبالغ التغطية الواردة في جدول الوثيقة )

وكانت المحصلة من هذا البند أن حالة الحاج محمد تغطي حتي بعد تاريخ انتهاء التغطية التأمينية لكن ظهرت مشكلة جديدة وهي أن شركة التأمين فسرت عبارة النفقات القابلة للاستعاضة في البند المذكور بأن يدفع المؤمن له المبلغ كاش ثم تتم استعاضة المبلغ من شركة التأمين فيما بعد وكان الحل أن نرجع للنسخة الانجليزية فوجدنا التالي payment of recoverable expenses

وهي نفس عنوان القسم الثاني من نفس الوثيقة (المنافع / النفقات القابلة للاستعاضة) وبذلك تمت التغطية من شركة التأمين مباشرة دون الحاجة إلي لفة مطولة ومكلفة للدفع الكاش ثم الاستعاضة

كانت هذه حالة تأمينية عملية أردت أن أذكرها حتي يستفيد منها المتخصص والقارئ العادي