التخطي إلى المحتوى الرئيسي

انتهاء التغطية التأمينية (حالة عملية) - بقلم د. صديق الحكيم

الأستاذ أحمد محمد محمود (الاسم مستعار) يعمل في شركة تسوية مطالبات تأمينية لعدد من شركات التأمين حضر إلي يوم الخميس الماضي مع والده الحاج محمد محمود الذي كان في حالة صحية تحتاج إلي التنويم بالمستشفي
وكالعادة رحبنا به وزيادة لأنه زميل في المجال وبيننا اتصالات شبه يومية لكن المفاجأة أن بطاقة التأمين الطبي الخاصة بالوالد تنتهي بنفس تاريخ الدخول يوم الخميس 31 أكتوبر2013 وبعد مشاورات قليلة أرسلنا لشركة تسوية المطالبات التأمينية وهي غير الشركة التي يعمل بها زميلنا ألستاذ أحمد فتمت الموافقة علي التنويم لأن التغطية مازالت سارية


ولما كان التنويم بالمستشفي للحاج محمد سيمتد يوما آخر أو أكثر أي بعد انتهاء التغطية التأمينية هنا بدأ النقاش حامي الوطيس بين الأطراف الثلاثة للعلاقة التأمينية المؤمن له ومقدم الخدمة وشركة التأمين (تسوية المطالبات)
وبعد الأخذ والرد تقرر الرجوع إلي أنظمة ولوائح مجلس الضمان الصحي السعودي وهي الجهة المنظمة للتأمين الطبي بالمملكة فوجدنا أن هذه الحالة تقع تحت القسم الرابع من الوثيقة الموحدة قسم الشروط العامة وخصوصا البند السابع المتعلق بحالات انتهاء التغطية التأمينية للمؤمن لهم وهي كالتالي

أ-بالنسبة للموظفين (انتهاء مدة الوثيقة –استنفاذ مبلغ الحد الأقصي )
ب-بالنسبة للمعال (فقدان المعال لصفته التأمينية - انتهاء مدة الوثيقة –استنفاذ مبلغ الحد الأقصي)
والفقرة (ج )هي بيت القصيد بالنسبة لحالة الحاج محمد حيث تنص علي مايلي (يستمر أداء النفقات القابلة للاستعاضة بالنسبة لأي علة جارية أدت إلي استمرار التنويم بالمستشفي في تاريخ انتهاء التغطيةوذلك للمدة التي تتطلبها العلة شريطة ألا تتجاوز تلك المدة 365 يوما من تاريخ تلك العلة التي استدعت التنويم بالمستشفي وفي حدود مبالغ التغطية الواردة في جدول الوثيقة )

وكانت المحصلة من هذا البند أن حالة الحاج محمد تغطي حتي بعد تاريخ انتهاء التغطية التأمينية لكن ظهرت مشكلة جديدة وهي أن شركة التأمين فسرت عبارة النفقات القابلة للاستعاضة في البند المذكور بأن يدفع المؤمن له المبلغ كاش ثم تتم استعاضة المبلغ من شركة التأمين فيما بعد وكان الحل أن نرجع للنسخة الانجليزية فوجدنا التالي payment of recoverable expenses
وهي نفس عنوان القسم الثاني من نفس الوثيقة (المنافع / النفقات القابلة للاستعاضة) وبذلك تمت التغطية من شركة التأمين مباشرة دون الحاجة إلي لفة مطولة ومكلفة للدفع الكاش ثم الاستعاضة
كانت هذه حالة تأمينية عملية أردت أن أذكرها حتي يستفيد منها المتخصص والقارئ العادي

تعليقات

المشاركات الشائعة من هذه المدونة

ماذا تعرف عن شهادة إدارة المخاطر المهنية الإحترافية RMP-PMI - بقلم أحمد الحريري

مقدمة تعريفية عن (معهد إدارة المشاريع PMI) الذي يقدم شهادة إدارة المخاطر الإحترافية معهد إدارة المشاريع PMI هو مؤسسة أمريكية رائدة تعنى بإدارة المشاريع وبتقديم معايير لإدارة المشاريع عالمياً وهي مؤسسة غير ربحية تأسست في عام 1969 لديها أكثر من 2.9 مليون عضو حول العالم, عدد من انضم للمعهد في عام 2012 لوحده بلغ 148,948 عضو.في عام 1984 أصدرالمعهد أول شهاداته وهي شهادة إدارة المشاريع الإحترافية PMP ونالت شهرة غير عادية و مع الوقت أصدر شهادات اخرى أخذت مكانة مميزة في سوق العمل حول العالم وهي كالتالي : 1.شهادة إدارة المشاريع الإحترافية  (PMP)® 2.شهادة زمالة في إدارة المشاريع    (CAPM)® 3.برنامج الإدارة الإحترافية       (PgMP)® 4.شهادة مهنية في إدارة المحافظ    PfMP 5.شهادة ممارس                  (PMI-ACP)® 6.شهادة محترف في إدارة المخاطر  (PMI-RMP)® 7.شهادة مهنية في جدولة المشاريع  (PMI-SP)®

عشرون كتاب في مجال إدارة الأخطار - تحميل مجاني

مرفق قائمة بعشرين كتاب تعالج موضوع إدارة الأخطار, يمكن الإطلاع وتحميل هذه الكتب بدون تسجيل وبمجرد الضغط على الرابط, يرجى ممن يرغب بنشر أي كتاب أو رسالة ماجستير او دكتوراه خاصة به مراسلتي على بريدي الإلكتروني.
كتاب إدارة الأخطار – الجزء الأول – أ. د سامي نجيب – (رابط) كتاب إدارة الأخطار – الجزء الثاني – أ. د سامي نجيب (رابط) كتاب إدارة الخطر – إعداد حسين العجمي, نادر المنديل , يوسف درويش -  (رابط) كتاب إدارة الخطر والتأمين – د. ممدوح حمزة احمد , د. ناهد عبدالحميد -  (رابط) كتاب إدارة الخطر والتأمين التجاري والإجتماعي – د. محمد وحيد عبدالباري - (رابط) كتاب إدارة المخاطر المالية – د. خالد وهيب الراوي - (رابط) كتاب إدارة المخاطر في البورصات – د. عصام عبدالغني - (رابط) كتاب إدارة المخاطر المالية في الشركات المساهمة المصري – إعداد محمد علي محمد علي - (رابط) كتاب إدارة المخاطر وإستراتيجة التأمين في ظل تكنولوجيا المعلومات – د. كاسر نصر المنصور - (رابط) كتاب إدارة مخاطر مرحلة التشييد لمشاريع التشييد في سوريا – م. منى حمادة, د. محمد نايفة, د. عمر عامودي - (رابط) كتاب إدارة مخاطر التأمين التعاوني الإسلامي …

أكثر من 500 كتاب في مجال التأمين وإعادة التأمين متوفرة مجاناً

خلال السنوات الماضية وبمساعدة الكثير من العاملين في حقل التأمين وخاصة الأستاذ حسين السيد (مدير العلاقات الخارجية في مصر للتأمين) ، استطعت جمع عدد كبير من الكتب الخاصة بمجال التأمين ، و بهدف تقديم  الفائدة لجميع من يرغب وخاصة من طلاب الماجستير والدكتوراه ، اقدم إليكم هذا الرابط والذي يحوي أكثر من 500 كتاب في مجال التأمين وإعادة التأمين وإدارة الأخطار، اضعها بين أيديكم  على هذا الرابط (هنا) علماً ان هذه الكتب باللغة العربية ، هذا و سيتم إدراج موضوع منفصل للكتب المطبوعة باللغة الإنكليزية في وقت لاحق.