التخطي إلى المحتوى الرئيسي

الاحتيال في قطاع التأمين الطبي - الجزء الأول - بقلم د/صديق الحكيم

دفعني لكتابة هذا المقال أمران ،الأول :أنني في هذه الأونة استعد لخوض امتحان رابطة مراقبي الاحتيال الأمريكية ACFE والأمر الثاني :هاتفني اليوم طبيب زميل لي بشركة تأمين وفي ثنايا المحادثة أخبرني أنه رُقي من قسم الموافقات الطبية بالشركة إلي قسم مكافحة أو مراقبة الاحتيال بالشركة والحديث عن الاحتيال في قطاع التأمين الطبي بالطبع يحتاج إلي مجلدات وكتب لكني في هذه المقالة سأعرض نقاط محددة أراها مفيدة للقاريء العادي والمتخصص في مجال التأمين الطبي
النقطة الأولي : معدلات الاحتيال على المستوى العالمي وفقاً للدراسات، يتراوح ما بين 15 و17 في المئة، وتزداد الحالات في الدول التي لا تتمتع بأنظمة رقابة تأمينية فاعلة والتأمين الصحي تقع فيه أكبر نسبة من عمليات الاحتيال، يليه تأمين المركبات ثم أنواع التأمين الأخرى». ولك أن تتخيل قيمة المطالبات الاحتيالية إذا علمت أنحجم أقساط التأمين الطبي بالسعودية حوالي 11 مليار ريال لذا رقم الاحتيال يقترب من ملياري ريال وهذا الرقم استنتاجي لأنه لاتوجد احصائيات أو معلومات متكاملة بهذا الخصوص وهي ثغرة تحتاج لسدها في أسرع وقت ممكن من قبل المشرع وأطراف العلاقة التأمينية


النقطة الثانية: طُرق الاحتيال في مجال التأمين الطبي يكون الاحتيال متركزاًَ في
(أ)انتحال شخصية صاحب بطاقة التأمين كأن تأتي سيدة حامل  لاستخدام بطاقة أخري في متابعة الحمل ومن المواقف الطريفة أن سيدة تابعت الحمل ببطاقة سيدة أخري ولم تكتشف لأنها كانت منتقبة وعند الولادة كماهو المعتاد يتم كتابة المولود باسم الأم لحين استخراج شهادة الميلاد فأخذت الأم تبكي بشدة وعند سؤالها عن سبب بكائها أن هذا هو ولدها هي وليس ابن جارتها واعترفت أنها انتحلت شخصية جارتها
 (ب) ويكون الاحتيال في نوع المرض، بحيث يحصل المريض على خدمة علاجية لحال غير مغطاة، مثل تنظيف أوتبيض الأسنان أو حتي تركيبات الأسنان، ويتم وصف الحال باعتبارها من الحالات المغطاة، مثل خلع ضرس أو إزالة عصب وما إلى ذلك.
 (ج) ومن ضمن حالات الاحتيال في مجال التأمين الطبي أن يخفي المستفيد حقيقة مرضه قبل التأمين، ثم بعد حصوله على الوثيقة يقوم بالتقدم بطلب العلاج لهذا المرض،وهذه الحالة منتشرة كثيرا وبالأخص مع الأمراض المزمنة مثل الضغط والسكري والعمليات الكبري مثل استئصال المرارة وعمليات العمود الفقري لأنها مكلفة وهذه تعد من أسهل حالات الاحتيال التي يتم اكتشافها،
(د) ومن ضمن حالات الاحتيال في مجال التأمين الطبي أن يخفي المستفيد منشأ الحالة أو المرض ولهذه الحالة مثالين يتكرران يوميا أولهما حالات إصابة العمل التي من المفترض أن تعالج علي التأمينات الاجتماعية GOSIلكن المؤمن له يستسهل ويطلب العلاج علي التأمين الطبي وقد يخفي سبب إصابته عن الطبيب المعالج وربما يُخبر الطبيب ويشترك معه الطبيب في الاحتيال بذكر معلومات غير صحيحة عن متي وكيف وأين وقعت الإصابة؟ والمثال الآخر عن منشأ الحمل هل هو حمل طبيعي أم حمل ناتج عن مساعدات حمل مثل التخصيب الاصطناعي أوالتلقيح المجهري أوغيره من الوسائل ومن المعلوم للمتخصصين في التأمين الطبي أن الوثيقة الموحدة لمجلس الضمان الصحي التعاوني لاتغطي الحمل الناتج عن مساعدات حمل ولذا يحتال المؤمن له بذكر أن الحمل طبيعي بمعاونة الطبيب المعالج أو لا
النقطة الثالثة:مكافحة الاحتيال في مجال التأمين الطبي لاشك أن اللوائح التي أصدرتها «مؤسسة النقد العربي السعودي»، مثل لائحة مكافحة الاحتيال في شركات التأمين، واللائحة التنظيمية لسلوكيات السوق، تضمنت الكثير من الوسائل والإجراءات والمعايير التي يجب على شركات التأمين تطبيقها للحد من الاحتيال، كما أن شركات التأمين نفسها تتخذ إجراءات لكشف الاحتيال والمطالبات الاحتيالية والحد منها، وهذه الوسائل تختلف باختلاف أنواع التأمين، ومنها الاستعانة بخبراء مؤهلين للكشف عن الأسباب الفنية أو القانونية التي أدت إلى نشوء المطالبة وحجمها، وفي التأمين الصحي فإن شركة التأمين تستطيع انتداب طبيب لا يتبع إلى المستشفى لكشف ملفات المرضى والتحقق من طبيعة المرض ونوع العلاج وفي حالة إخفاء المستفيد حقيقة مرضه قبل التأمين، ثم بعد حصوله على الوثيقة وهذه تعد من أسهل حالات الاحتيال التي يتم اكتشافها،بمقارنة التصريح الذي يقدمه المريض عن حالته الصحية قبل التأمين وهنا أود أن أنصح طالب التأمين الطبي أن يملأ هذا التصريح بعناية ويذكر فيه الحقائق المتعلقة بحالته الصحية ولا يمنعه من ذلك زيادة القسط التأميني  دراهم معدودة لأن هذه الزيادة القليلة تحميه من رفض مطالبته كلية
وقبل هذه الوسائل التشريعية والعملية لمكافحة الاحتيال في مجال التأمين الطبي يجب أن يشترك جميع أطراف العلاقة التأمينية (مجلس الضمان وشركة التأمين ونقدم الخدمة والمؤمن له والوسيط والمبيعات )في رفع الوعي التأميني للمجتمع وهي مهمة ليست يسيرة وتحتاج لتكاتف جهودنا جميعا ولعل مقالي هذا يكون خطوة علي هذا الطريق لتوعية المجتمع بالتأمين
وفي الختام أود التأكيد أن الحديث عن الاحتيال في قطاع التأمين الطبي يحتاج إلي مجلدات وكتب لكني في هذه المقالة حاولت أن أعرض نقاط محددة عن معدلات الاحتيال العالمية والمحلية في مجال التأمين الطبي وطرق الاحتيال وبعض وسائل مكافحته تشريعيا وعمليا

بقلم د/صديق الحكيم (خبير تأمين طبي بالسعودية)

المشاركات الشائعة من هذه المدونة

ماذا تعرف عن شهادة إدارة المخاطر المهنية الإحترافية RMP-PMI - بقلم أحمد الحريري

مقدمة تعريفية عن (معهد إدارة المشاريع PMI ) الذي يقدم شهادة إدارة المخاطر الإحترافية معهد إدارة المشاريع PMI هو مؤسسة أمريكية رائدة تعنى بإدارة المشاريع وبتقديم معايير لإدارة المشاريع عالمياً وهي مؤسسة غير ربحية تأسست في عام 1969 لديها أكثر من 2.9 مليون عضو حول العالم, عدد من انضم للمعهد في عام 2012 لوحده بلغ 148,948 عضو. في عام 1984 أصدر المعهد أول شهاداته وهي شهادة إدارة المشاريع الإحترافية PMP ونالت شهرة غير عادية و مع الوقت أصدر شهادات اخرى أخذت مكانة مميزة في سوق العمل حول العالم وهي كالتالي : 1.     شهادة إدارة المشاريع الإحترافية  ( PMP )® 2.     شهادة زمالة في إدارة المشاريع    ( CAPM )® 3.     برنامج الإدارة الإحترافية       ( PgMP )® 4.     شهادة مهنية في إدارة المحافظ     PfMP 5.     شهادة ممارس                   ( PMI-ACP )® 6.     شهادة محترف في إدارة المخاطر  ( PMI-RMP )® 7.     شهادة مهنية في جدولة المشاريع   ( PMI-SP )® 8.     شهادة مهنية إحترافية  (   OPM3 ® الشهادات الصادرة من المؤسسة تحتل المراتب الأولى من حيث أهمية الشهادات المهنية التي ت

أكثر من 500 كتاب في مجال التأمين وإعادة التأمين متوفرة مجاناً

خلال السنوات الماضية وبمساعدة الكثير من العاملين في حقل التأمين وخاصة الأستاذ حسين السيد (مدير العلاقات الخارجية في مصر للتأمين) ، استطعت جمع عدد كبير من الكتب الخاصة بمجال التأمين ، و بهدف تقديم  الفائدة لجميع من يرغب وخاصة من طلاب الماجستير والدكتوراه ، اقدم إليكم هذا الرابط والذي يحوي أكثر من 500 كتاب في مجال التأمين وإعادة التأمين وإدارة الأخطار، اضعها بين أيديكم  على هذا الرابط ( هنا ) علماً ان هذه الكتب باللغة العربية ، هذا و سيتم إدراج موضوع منفصل للكتب المطبوعة باللغة الإنكليزية في وقت لاحق.

الإصدار السادس من دليل إدارة المشاريع الصادر من معهد إدارة المشاريع الأمريكي PMBok 6th Edition

مع إطلاق معهد إدارة المشاريع الأمريكي للنسخة السادسة من PMBOK ®     المرجع الأشهر في مجال إدارة المشاريع, اقدم لكم المراجع التالية : بنك اسئلة مبني على أساس النسخة السادسة ويضم 300 سؤال و إجابة ......( اضغط هنا ) دليل إدارة المشاريع وفق النسخة السادسة.  ................................. ( أضغط هنا ) مخطط تسلسل العمليات والمدخلات والمخرجات. ............................( اضغط هنا ). وهذا رابط موقع مجاني يحوي عدد كبير من الإسئلة لإمتحان PMP وفق النسخة السادسة  http://www.onlineexam.site/