التخطي إلى المحتوى الرئيسي

صور للاحتيال في التأمين الطبي بقلم د/صديق الحكيم

كثر الحديث النظري عن الاحتيال في مجال التأمين الطبي والآن جاء وقت الحالات العملية وفي هذا المقال سأعرض نماذج من صور الاحتيال في مجال عملي هي فقط نماذج متكرر يلاحظها خبراء المجال أقدمها علي سبيل المثال لا الحصر وطبعا الأمر مفتوح للقراء المهتمين لزيادة القائمة
(1) استخدام بطاقة التأمين الطبي من شخص آخر غير صاحب البطاقة الأصلي سواء بعلمه وهو الغالب أو بدون علمه مثل حالة موظف في أحد الشركات لديه صور من بطاقات التأمين الصحي لعائلة قريب له وكلهم فئة VIP  وهذه الفئة تستحق الخدمات الطبية بدون موافقة عادة أو أن سقف الموافقة يكون مبلغ كبير ربما يصل إلي 3000 ريال وفي هذه الصورة استغلال للبطاقة بدون علم صاحبها عادة بشكل متكرر وطبعا بالتواطء مع مقدم الخدمة إداريا وطبيا
(2)  تقديم فاتورة بمبلغ مالي لخدمة أو خدمات أو إجراءات علاجية لم تُقدم أصلاً للمؤمن عليه مثل الحالة السابقة لكن المستفيد في هذه الحالة ليس أحد الأقارب كما ذكرنا في الصورة الأولي ولكن مقدم الخدمة يفوتر خدمات علي شركة التأمين علي الورق فقط ويقدم علي ذلك مستندات مزورة وهذه صورة تضرب ثقة شركة التأمين في مقدم الخدمة في مقتل وقد تؤدي لوقف التعامل مع مقدم الخدمة ووضعه علي القائمة السوداء خصوصا إذا تكرر الأمر وطبعا هذا الاحتيال يشوه سمعة المستشفي خصوصا إذا علمنا أن الأخبار سريعة الانتشار بين العاملين في مجالنا كانتشار النار في الهشيم وفي هذا دعوة لكل مقدم خدمة للحفاظ علي سمعته والبعد عن صور الاحتيال جميعها لا سيما هذا النوع


(3) المؤمن له يصرف الأدوية الشهرية للأمراض المزمنة مرتين في الشهر يأتي خلال الشهر الواحد مرتين ليصرف أدويته مرة أول الشهر ومرة آخره وهذه الصورة من الاحتيال تمر علي مقدم الخدمة لأن المريض يذهب بالوصفة من عيادة الطبيب إلي الصيدلية مباشرة خصوصا إذا كان ثمن الأدوية دون مستوي طلب الموافقة المسبقة أو أن أدوية شهر واحد لا تحتاج لموافقة مسبقة من بعض شركات التأمين الطبي وعلاج هذه الصورة من واقع خبرتي العملية بواسطة التدقيق في حالة وجود نظام اليكتروني جيد قادر علي التقاط مثل هذه الحالات أو يدويا من خلال تدقيق الممرضة تحت اشراف الطبيب المعلاج لملف المريض الطبي لمعرفة آخر زيارة للمريض لصرف الدواء الشهري وفي كثير من الحالات يوجد أطباء أمناء يعرفون مرضاهم ويستطيعون التصدي لهذه الصورة من الاحتيال
(4)            المبالغة في فواتير تقديم الخدمات الصحية من مقدمي الخدمات الصحية وهي صورة مخففة من الصورة الثانية وهي اختلاق مقدم الخدمة لفاتورة بدون  تقديم خدمة طبية أصلا ومثال هذه الصورة زيادة كمية الأدوية أو التحاليل والأشعة صحيح هذه الزيادات عن المتعارف عليه طبيا سيتم بحثها في مراجعة المطالبات بالشركة لكنها في الأخير تضخيم للفاتورة  دون داع طبي وقد يكون ملفت للنظر أحيانا إذا كان يحدث بطريقة فجة
وفي ختام مقالي اليوم أود أن ألفت عناية القراء الأعزاء إلي  أن الاحتيال في القطاع الصحي في صورة متكررة منه يكون بالاتفاق بين الطبيب والمريض وهنا أهيب بالزملاء الأطباء الأعزاء تحري الدقة والمهنية في علاج المرضي بعيدا عن تعقيدات عمليات التأمين وضغوط الإدارات المالية لدي بعض مقدمي الخدمات الطبية فلا شئ يغني الطبيب إذا نال ثوبه الأبيض أي بقع ربما لا تزول مع الزمن وكلمة أخيرة لمقدمي الخدمات لايصح إلا الصحيح وبناء سمعة طيبة يستغرق سنوات أما هدمها لايستغرق سوي أسابيع أو ربما أيام
وبعد فهذا جهد المقل لايخلو من الخطأ والنسيان والنقصان فمن وجد فيه من ذلك شئ فلايتردد في نصحي وتوجيهي ، إن أريد إلا الإصلاح مااستطعت وما توفيقي إلا بالله


صور للاحتيال في التأمين الطبي بقلم د/صديق الحكيم (خبير تأمين طبي بالسعودية)

المشاركات الشائعة من هذه المدونة

ماذا تعرف عن شهادة إدارة المخاطر المهنية الإحترافية RMP-PMI - بقلم أحمد الحريري

مقدمة تعريفية عن (معهد إدارة المشاريع PMI ) الذي يقدم شهادة إدارة المخاطر الإحترافية معهد إدارة المشاريع PMI هو مؤسسة أمريكية رائدة تعنى بإدارة المشاريع وبتقديم معايير لإدارة المشاريع عالمياً وهي مؤسسة غير ربحية تأسست في عام 1969 لديها أكثر من 2.9 مليون عضو حول العالم, عدد من انضم للمعهد في عام 2012 لوحده بلغ 148,948 عضو. في عام 1984 أصدر المعهد أول شهاداته وهي شهادة إدارة المشاريع الإحترافية PMP ونالت شهرة غير عادية و مع الوقت أصدر شهادات اخرى أخذت مكانة مميزة في سوق العمل حول العالم وهي كالتالي : 1.     شهادة إدارة المشاريع الإحترافية  ( PMP )® 2.     شهادة زمالة في إدارة المشاريع    ( CAPM )® 3.     برنامج الإدارة الإحترافية       ( PgMP )® 4.     شهادة مهنية في إدارة المحافظ     PfMP 5.     شهادة ممارس                   ( PMI-ACP )® 6.     شهادة محترف في إدارة المخاطر  ( PMI-RMP )® 7.     شهادة مهنية في جدولة المشاريع   ( PMI-SP )® 8.     شهادة مهنية إحترافية  (   OPM3 ® الشهادات الصادرة من المؤسسة تحتل المراتب الأولى من حيث أهمية الشهادات المهنية التي ت

أكثر من 500 كتاب في مجال التأمين وإعادة التأمين متوفرة مجاناً

خلال السنوات الماضية وبمساعدة الكثير من العاملين في حقل التأمين وخاصة الأستاذ حسين السيد (مدير العلاقات الخارجية في مصر للتأمين) ، استطعت جمع عدد كبير من الكتب الخاصة بمجال التأمين ، و بهدف تقديم  الفائدة لجميع من يرغب وخاصة من طلاب الماجستير والدكتوراه ، اقدم إليكم هذا الرابط والذي يحوي أكثر من 500 كتاب في مجال التأمين وإعادة التأمين وإدارة الأخطار، اضعها بين أيديكم  على هذا الرابط ( هنا ) علماً ان هذه الكتب باللغة العربية ، هذا و سيتم إدراج موضوع منفصل للكتب المطبوعة باللغة الإنكليزية في وقت لاحق.

الإصدار السادس من دليل إدارة المشاريع الصادر من معهد إدارة المشاريع الأمريكي PMBok 6th Edition

مع إطلاق معهد إدارة المشاريع الأمريكي للنسخة السادسة من PMBOK ®     المرجع الأشهر في مجال إدارة المشاريع, اقدم لكم المراجع التالية : بنك اسئلة مبني على أساس النسخة السادسة ويضم 300 سؤال و إجابة ......( اضغط هنا ) دليل إدارة المشاريع وفق النسخة السادسة.  ................................. ( أضغط هنا ) مخطط تسلسل العمليات والمدخلات والمخرجات. ............................( اضغط هنا ). وهذا رابط موقع مجاني يحوي عدد كبير من الإسئلة لإمتحان PMP وفق النسخة السادسة  http://www.onlineexam.site/