إذا كنت ترغب بنشر مقالاتك الخاصة بالتأمين أو إدارة الأخطار على موقع التأمين للعرب يرجى إرسالها على hariri543@gmail.com

الأحد، 30 مارس 2014

السعودية : قواعد جديدة تجيز شطب الدعاوى ضد التأمين الصحي إذا غاب المدعي

قانون نت : أبــــلغ "الاقــتــصــاديـــة" مــصدر حكومي في قطاع التأمين، أن قواعد وإجراءات عمل لجان الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية، أجازت للجان الابتدائية أن تقوم من تلقاء نفسها أو بناءً على طلب المدعى عليه بشطب الدعاوى التي يتغيب المدعي عن حضور جلستها. وقال المصدر الحكومي: إن المادة الخامسة من القواعد التي تمت الموافقة عليها من مجلس الوزراء أخيراً، أكدت أنه على جميع الخصوم أو من ينوب عنهم الحضور في المواعيد المحددة لنظر الدعاوى أمام اللجان. وأضاف، أن غياب المدعي عن جلسة من جلسات النظر في الدعوى بعد ثبوت تبليغه وعدم تقديم عذر تقبله اللجنة؛ يُجيز للجنة أن تقوم من تلقاء نفسها أو بناءً على طلب من المدعى عليه، بالفصل في الدعوى إذا كانت صالحة للفصل فيها، أو أن تأمر بشطبها، ويبلغ أطراف الدعوى بذلك.


وتابع، أن القواعد الجديدة التي سيُعمل بها اعتبارا من منتصف الشهر المقبل، تتيح للمدعي بعد شطب دعواه أن يطلب إعادة قيدها واستكمال النظر فيها. وأوضح، أن انعقاد اختصاص النظر في دعاوى المنازعات التأمينية ضد شركات التأمين أو إعادة التأمين يكون للجان الابتدائية التي يقع في نطاقها المكاني محل إقامة المدعي؛ إذا كان شخصاً ذا صفة طبيعية. كما ينعقد الاختصاص للجان الابتدائية التي يقع في نطاقها محل إقامة المدعى عليه؛ إذا كان المدعي شخصاً ذا صفة اعتبارية، وذلك مع مراعاة أن يحدد وزير المالية النطاق المكاني لاختصاص كل لجنة من اللجان الابتدائية.

وتجيز قواعد وإجراءات عمل لجان الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية (تحتفظ الاقتصادية بنسخة منها) الإثبات أمام اللجان الابتدائية بجميع طرق الإثبات، بما في ذلك البيانات الإلكترونية أو الصادرة عن الحاسوب، أو تسجيلات الهاتف، أو مراسلات الفاكس، أو البريد الإلكتروني أو رسائل الجوال. وتشير القواعد إلى أن اللجنة الاستئنافية تختص فقط بالفصل في التظلمات التي يقدمها ذوو الشأن من قرارات اللجان الابتدائية، ويجوز لها الاكتفاء بتدقيق القرار في القضايا التي يقل المبلغ المقضي به عن 50 ألف ريال.

وأفاد المصدر الحكومي، أن للجان الفصل أحقية مطالبة أي من الخصوم بالتعويض عن جميع مصاريف الدعوى ما لم يكن هناك عذر تقبله اللجان، وأن اللجان لن تسمع الدعاوى في المنازعات التأمينية بعد مضي خمس سنوات من تاريخ استحقاق المبلغ محل المطالبة؛ ما لم يكن هناك عذر مقبول. وأكد على أن أحكام نظام المرافعات الشرعية ونظام الإجراءات الجزائية؛ سيتم تطبيقها بحسب الأحوال على كل ما لم يرد فيه نص خاص في القواعد، وذلك بالقدر الذي يتفق وطبيعة الدعاوى المعروضة.
وقال: إن الدعاوى تنظر في ضوء ما يُقدم من طلبات أو دفوع مكتوبة، أو ما يُطرح أثناء المرافعات، ويُفصل فيها وفقاً للأنظمة واللوائح المنظمة لطبيعة النزاع والقواعد المعمول بها وبما أستقر القضاء والفقه المقارن في الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية. وتابع بالقول: "تصدر قرارات اللجان الابتدائية بالأغلبية، وإذا تساوت الأصوات يرجح الجانب الذي صوت معه رئيس اللجنة، ويجوز التظلم من قراراتها أمام اللجنة الاستئنافية خلال 30 يوماً من التاريخ المحدد لتسليم القرار". وذكر المصدر، أن قرارات اللجنة الاستئنافية تصدر بالأغلبية، وإذا تساوت الأصوات يُرجَّح الجانب الذي صوت معه رئيس اللجنة، وتكون قراراتها "قطعية غير قابلة للتظلم" أمام أي جهة أخرى.
وأفاد أيضاً، بأنه يجب أن يشتمل القرار على أسماء كل من رئيس وأعضاء اللجنة التي أصدرته وتاريخ إصداره، وأسماء الخصوم ووكلائهم بالكامل، وبيان حضورهم أو غيابهم، وعرض مجمل لوقائع الدعوى وطلبات الخصوم، وخلاصة موجزة لدفعوهم وأسباب وحيثيات القرار ومنطوقه. وتحظر اللائحة المعدلة للضمان الصحي رفض أي طلب للتأمين الصحي؛ طالما كان الطلب متوافقا مع النظام ولائحته، وألزمت شركة التأمين المؤمَّن لديها عن العاملين لدى المؤسسات والشركات، التي تملك منشآت طبية خاصة معتمدة؛ بالتعاقد مع تلك المنشأة الطبية لعلاج منسوبي المؤسسات والشركات.

ودعت اللائحة إلى إنشاء صندوق للضمان الصحي التعاوني، يكون الهدف منه تغطية المصاريف التي تتجاوز التغطية التأمينية المحددة بموجب وثيقة التأمين، على أن تحدد تبعية الصندوق وتوضح إجراءات وضوابط عمله بما فيها تمويل الصندوق وتحديد المستفيدين منه بالتنسيق فيما بين المجلس ومؤسسة النقد. وأجازت إلغاء تأهيل شركة التأمين وشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي؛ بموجب قرار من رئيس المجلس المتمثل في وزير الصحة، وذلك إذا تم إلغاء الترخيص من قبل مؤسسة النقد، أو وجود ما يثبت الإخلال باشتراطات التأهيل، أو تعمّد تزويد المجلس بمعلومات غير صحيحة، أو عدم استخدام التأهيل خلال 12 شهراً. كما يجوز إلغاء التأهيل إذا أبدت الشركة صراحة تخليها عنه، أو تم التوقف عن الاستمرار في ممارسة الأعمال لمدة ستة أشهر دون مبرر يقبله المجلس، أو حصول المجلس على معلومات تشير إلى عدم قدرة شركة التأمين على تقديم الخدمات الصحية للمؤمَّن لهم بالشكل المطلوب.