إذا كنت ترغب بنشر مقالاتك الخاصة بالتأمين أو إدارة الأخطار على موقع التأمين للعرب يرجى إرسالها على hariri543@gmail.com

الخميس، 27 فبراير 2014

مؤشرات لسلوكيات الأطباء المحتالين علي شركات التأمين الطبي - بقلم د/صديق الحكيم

قبل البدء أشير إلي نقطتين :
أولا : نقطة شخصية :-من كثرت ما كتبت عن الاحتيال في مجال التأمين الطبي بدأت أعاني من السؤال الزملاء المتكرر ماهي آخر أخبار الاحتيال ؟ تماما مثلما تسأل شخص مشهور بالدعابة والمرح عن آخر نكتة وهذا السؤال علي الرغم من تكراره وهذا سبب معاناتي إلا أنه يدخل علي نفسي السرور وأشعر أنني قدمت شيئا يذكر في مجال محط اهتمام العاملين في مجال التأمين الطبي

ثانيا : نقطة خاصة بعنوان المقال والذي يمكن أن يكون صادما للأطباء لكنه يقرر حقيقة أن بعض الأطباء بالفعل يحتالون علي شركات التأمين لأسباب كثيرة منها خدمة المريض كما يعتقدون لكن الله لايصلح عمل المفسدين والغاية لا النبيلة لا تبرر الوسيلة الفاسدة

لذا لن أمل من التذكير بمدي ضخامة وفداحة فاتورة الممارسات الاحتيالية من قبل المؤمن لهم ومقدمي الخدمة علي شركات التأمين  بشكل عام وعلي شركات التأمين الطبي بشكل خاص ، خصوصا إذا علمنا أن 8 شركات تأمين من أصل 35 شركة تأمين عاملة في السوق السعودي قد خسرت أكثر من نصف رأس مالها وحتي ثلاث أرباعه بالإضافة إلي فاتورة المطالبات الاحتيالية التي تمثل حوالي خمس (20%) إجمالي المطالبات

 من أجل ما سبق كان الحديث عن الاحتيال وطرق الحد منه وقياسه من موضوعات
الساعة لتقليل الخسائر وسد الثغرات والفجوات التي تتبخر منها أموال المساهمين إلي جيوب المحتالين ومن يدعمونهم واليوم نواصل الحديث عن المؤشرات النموذجية للاحتيال الممارس في التأمين الطبي وهذه المؤشرات ليست من بنات أفكاري لكنها ضمن لائحة مكافحة الاحتيال الصادرة عن مؤسسة النقد العربي السعودي ولعله من الواجب علي أن أتحفكم بنبذة عن لائحة مكافحة الاحتيال التأميني قبل الحديث عن المؤشرات حيث تشتمل هذه اللائحة علي المبادئ العامة والحد الأدني من المعايير التي يجب أن تلتزم بها شركات التأمين وإعادة التأمين المحلية وفروع الشركات الأجنبية وكذلك شركات المهن الحرة بهدف منع أو علي الأقل الحد من ممارسات الاحتيال وقد حددت اللائحة ثلاثة أنواع من المؤشرات النوذجية وضعت في ثلاثة جداول


الجدول الأول :المؤشرات النموذجية للاحتيال الداخلي (داخل شركات التأمين والإعادة).
الجدول الثاني :المؤشرات النموذجية للاحتيال الممارس من قبل شركات المهن الحرة (الوساطة والوكالة وغيرها)
الجدول الثالث :المؤشرات النموذجية للاحتيال الممارس من قبل المؤمن لهم
و سنركز علي بعض مؤشرات الجدول الثالث المرتبطة بالتأمين الطبي
ربما تسألني ما فائدة المؤشرات ؟ والإجابة بسيطة أنه لايمكنك فحص كل المطالبات للتعرف علي الاحتيالي منها إذا أن هذا الأمر يتطلب وقتا وجهدا ومالا كثيرا ويعطل العمل وتقديم الخدمة فكانت فائدة المؤشرات أنها غربلة أولية تعطي إنذارات حمراء توقظ الشكوك وتلفت نظر المراقب والذي يأخذ قرار تحويلها إلي وحدة مكافحة الاحتيال في الشركة من عدمه

ماهي الأمور (السلوكيات) التي تلفت نظر المراقب في المطالبات وتعد مؤشرا أو منبها لتحويلها للفحص الدقيق ويمكن تقسميها إلي قسمين الأول :مؤشرات لسلوكيات المريض والثاني : مؤشرات لسلوكيات الأطباء
تحدثنا في مقال سابق عن مؤشرات لسلوكيات المريض واليوم جاء الدور علي مؤشرات لسلوكيات الأطباء المحتالين علي شركات التأمين الطبي وهي تسع مؤشرات كالتالي :

1-لا يتم الاتصال بخدمات الطوارئ بشركة التأمين

2-
يتم تعديل الوصفات الطبية أو الاقتطاع منها أو تجزئتها وهذا من خبرتي يحدث مع وصفات أطباء الأمراض الجلدية حيث أنه توجد تشخيصات كثيرة غير مغطاة في هذا التخصص مثل حب الشباب والبهاق والأمراض التناسلية بحسب وثيقة مجلس الضمان الصحي السعودي
3-
تحتوي الوصفة علي سوء تهجئة أو سوء استعمال للمصطلحات الطبية ومثال ذلك أن تكتب الممرضة الوصفة في غياب الطبيب أثناء المرور أو تواجده في غرفة العمليات وتختم الوصفة باسمه
4-
استخدام أرقام التعريف غير الصحيحة كرقم الملف أو رقم بطاقة التأمين
5- الطبيب لا يعيش في نفس المنطقة الجغرافية التي يقطنها المريض وقد
جاءني زوج يطلب وصفة لزوجته التي سافرت إلي موطنها

6-وجود تشخيصات غير صحيحة أو متضاربة من مقدمي خدمة صحية مختلفين مثل
التهاب مهبلي للرجال وتضخم بروستاتا للنساء أو أدوية أطفال توصف لبالغين أو العكس

7-لايتماشي العلاج المقدم للمريض مع التشخيص كأن يوصف لمريض السكري أدوية
ضغط  فقط أو العكس أو توصف تحاميل مهبلية للرجال أو مسكنات تؤثر علي المعدة مع تشخيص قرحة أو التهاب المعدة

8-جدولة الوصفة بتواريخ أيام العطل كيوم الجمعة ومن المعروف أن معظم
العيادات الخارجية تغلق يوم الجمعة والأعياد

9- الطبيب لا يتماشي اختصاصه الطبي مع حالة التشخيص الصادر عنه وفي هذه
النقطة أستطيع أن أحدث ولا حرج علي لكثرة ما قابلت منها فطبيب مسالك يصف أدوية للرمد وطبيب أنف وأذن يصف أدوية للضغط وطبيب نساء وتوليد يصف أدوية لعلاج البروستاتا هذا بالإضافة للإجراءات الجراحية التي يقوم بها الأطباء غير المؤهلين لها وأكثرها المناظير كانت هذه هي المؤشرات النموذجية لسلوكيات الأطباء المحتالين علي شركات التأمين الطبي كما جاءت في لائحة مؤسسة النقد لمكافحة الاحتيال مع بعض التعليق والشرح والحالات العملية أرجو أن أكون قد وفقت في تقديمها لتكون مرجع للعاملين في أقسام ووحدات الاحتيال في شركات التأمين