إذا كنت ترغب بنشر مقالاتك الخاصة بالتأمين أو إدارة الأخطار على موقع التأمين للعرب يرجى إرسالها على hariri543@gmail.com

الأربعاء، 26 يونيو 2013

إلغاء عقد التأمين الطبي وما يترتب عليه بقلم د/ صديق الحكيم

وصل إلي بريدي الالكتروني الأسبوع الماضي استشارة تأمنية من أحد أصدقائي والذي يعمل مدير التأمين الطبي بمستشفي خاص بالسعودية يسألني فيها "عن مدي قانونية إلغاء شركة التأمين لعقدها مع مقدم الخدمة دون سابق إنذار " وقد وجدت من المناسب هنا الحديث عن حالات الإلغاء في عقد التأمين الطبي  ومايترتب علي ذلك علي أطراف العلاقة التأمنية ( حامل الوثيقة – شركة التأمين – مقدم الخدمة الطبية-مجلس الضمان)
الحالة الأولي :إلغاء حامل الوثيقة للعقد مع شركة التأمين
يذكر البند (13) من قسم الشروط العامة بالوثيقة الموحدة للضمان الصحي السعودي أنه يجوز لحامل الوثيقة إنهاء التأمين في أي وقت ولكن بموجب إشعار خطي يرسل لشركة التأمين قبل 30 يوم علي الأقل من تاريخ الإنهاء المطلوب ويلتزم حامل الوثيقة في هذه الحالة بتزويد شركة التأمين بما يثبت
(أ)إبرام وثيقة تأمين أخري مع شركة مؤهلة أو شمول المؤمن لهم بالتغطية الصحية بموجب برنامج تغطية تأمينية آخر مقبول من مجلس الضمان الصحي بحيث تبدأ التغطية الجديدة من تاريخ اليوم التالي لإلغاء الوثيقة السابقة وذلك في حالة نقل الكفالة
(ب) مغادرة المؤمن لهم المملكة نهائيا


وفي هذه الحالة تكون شركة التأمين ملزمة  خلال 60 يوما من تاريخ الإنهاء بأن تعيد لحامل الوثيقة الجزء المتبقي من الاشتراك عن كل شخص مؤمن له لم تتجاوز مطالباته 75% من قيمة الاشتراك السنوي بعد خصم النفقات التي تتجاوز حد المنفعة القصوي إن وجدت

الحالة الثانية :إلغاء مقدم الخدمة لعقد التأمين مع شركة التأمين
تنص المادة (82) من اللائحة التنفيذية (المعدلة) لنظام الضمان الصحي التعاوني والمعتمده بموجب القرار الوزاري رقم (6131/30/1/ض ) وتاريخ  8/ 6/ 1430هـ
 علي أنه : يجوز لمقدم  الخدمة إلغاء عقد تقديم الخدمات الصحية مع شركة التأمين مع ملاحظة شروط الإلغاء في حالة التأخر في سداد مستحقاته أو تجاوز الرفض من شركة التأمين الحد المسموح به بين الطرفين، وفي هذه الحالة على شركة التأمين إبلاغ أصحاب العمل بذلك.
وأيضا ينص البند رقم (22) من العقد الاسترشادي المنشور علي موقع مجلس الضمان علي أنه يجوز للطرف الثاني (مقدم الخدمة) إلغاء العقد في حالة عدم وفاء الطرف الأول (شركة التأمين ) بسداد التزاماته المالية المستحقة الآداء لمدة 90 يوما من تاريخ استلام المطالبة ولا يشمل لفظ (التزامات مالية) أي مبالغ قيد المراجعة من قبل الطرفين أو أي مبالغ جاءت مخالفة للعقد وتم خصمها من حساب الطرف الثاني
وقد حددت المادة 82 من اللائحة والبند 22  من العقد الاسترشادي شرطين لإلغاء مقدم الخدمة للعقد وهما
(1)             حالة التأخر في سداد شركة التأمين التزاماتها المالية المستحقة الآداء لمدة 90 يوما من تاريخ استلام المطالبة
(2)             تجاوز الرفض من شركة التأمين الحد المسموح به بين الطرفين وهي عبارة مطاطة تحتاج إلي تحديد
الحالة الثالثة :إلغاء شركة التأمين لعقد التأمين مع مقدم الخدمة
تنص المادة (92) من اللائحة التنفيذية (المعدلة) لنظام الضمان الصحي التعاوني والمعتمده بموجب القرار الوزاري رقم (6131/30/1/ض ) وتاريخ  8/ 6/ 1430هـ
 علي أنه : يجوز لشركة التأمين إلغاء عقد الخدمات الصحية مع أحد مقدمي الخدمة مع مراعاة مهلة الإنذار المحددة، وكذلك شروط الإلغاء المنصوص عليها في العقد المبرم بينهما إذا لمست من مقدم الخدمة إخلالاً بتقديم الخدمة بعد التنسيق مع حامل الوثيقة.
ويتضح هنا أن دافع الإلغاء أيضا غير محدد وعبارة إذا لمست إخلال بتقديم الخدمة فلم تحدد المادة أي درجة من درجات الإخلال وهل يدخل في ذلك الاحتيال في المطالبات أم هو مقصور علي الإخلال في جودة الرعاية الطبية المقدمة لحامل الوثيقة
وأيضا ينص البند رقم (22) من العقد الاسترشادي المنشور علي موقع مجلس الضمان علي أنه يجوز للطرف الأول (شركة التأمين) إلغاء العقد مع الطرف الثاني مع مراعاة مهلة الإنذار المحددة، وكذلك شروط الإلغاء المنصوص عليها في العقد المبرم بينهما إذا لمس من الطرف الثاني (مقدم الخدمة) إخلالا كاملا أو جزئيا بتقديم الخدمة  وفي هذه الحالة يخطر الطرف الأول الطرف الثاني بالإلغاء كتابة بموجب خطاب بريدي مسجل علي العنوان البريدي المبين في العقد أو مسلما باليد للطرف الثاني قبل موعد الإلغاء بثلاثين يوما
الحالة الرابعة: يلغي عقد التأمين تلقائيا إذا ألغي مجلس الضمان الصحي التعاوني تأهيل شركة التأمين
الحالة الخامسة: يلغي عقد التأمين تلقائيا إذا ألغي مجلس الضمان الصحي التعاوني اعتماد مقدم الخدمة
وفي جميع الأحوال لايؤثر إلغاء العقد علي حقوق والتزامات أي من الطرفين تجاه الآخر علي الوجه التالي
**تنتهي مسؤولية شركة التأمين عن أي تكاليف أو علاجات تتم بعد التاريخ المحدد لألغاء العقد فيما عدا الحالات التالية

 1-أية حالات تنويم تمت الموافقة المسبقة عليها قبل تاريخ الإلغاء ومازال المريض تحت العلاج
2-أي مطالبات قائمة للمستشفي لم يحن بعد موعد إرسالها لشركة التأمين
3-أي مطالبات قائمة لدي الشركة ولم تتم تسويتها بعد
4-أي مطالبات كانت قد تم الموافقة عليها مسبقا
فهذه  المطالبات تنطبق عليها شروط ومواعيد السداد المتفق عليها بين الطرفين

**تنتهي مسؤلية المستشفي بالنسبة لمدة العقد السارية بانتهاء السنة التأمينية لكل وثائق الضمان الصحي التعاوني المبلغة له ولكن عليه الاستمرار في تقديم الخدمات التأمينية المبينة في العقد بعد تاريخ  انتهاء مدة العقد إلي أن تنتهي المدة التأمينية الجارية لوثائق المبلغة له والتي يقوم بتقديم الخدمات الطبية للمؤمن لهم بموجبها وتنطبق علي العلاجات التي يقوم الطرف الثاني (المستشفي) بتقديمها بعد إلغاء العقد الحالي ذات القواعد والأحكام والشروط وأسعار الملاحق الواردة به

كانت هذه هي حالات الإلغاء في عقد التأمين الطبي  ومايترتب علي ذلك علي أطراف العلاقة التأمنية ( حامل الوثيقة – شركة التأمين – مقدم الخدمة الطبية-مجلس الضمان)
 وهذا جهد المقل لايخلو من الخطأ والنقصان فمن وجد فيه خلل فلايتردد في نصحي وتوجيهي إن أريد إلا الإصلاح مااستطعت وما توفيقي إلا بالله


بقلم د/صديق الحكيم (خبير تأمين طبي )