المشاركات

عرض الرسائل ذات التصنيف وثيقة مجلس الضمان الصحي التعاوني في السعودية

الحدود الفرعية الثابتة والمتغيرة في الوثيقة الموحدة للضمان الصحي السعودي المطبقة في يوليو 2018م - بقلم / د. صديق الحكيم

صورة
كما نعرف جميعا أن الوثيقة الموحدة للضمان الصحي السعودي هي الدليل التطبيقي للنظام واللائحة وهي تشتمل على أربعة أقسام 1-قسم التعريفات  2-قسم المنافع  3-قسم الاستثناءات  4-قسم الشروط العامة وما يهم المؤمن له وكذلك مقدم الخدمة هو معرفة الجديد في الوثيقة التي تطبق من أول يوليو 2018م ومعظم التغيرات طرأت على قسم المنافع وجدول الوثيقة الخاصة بالحدود الفرعية ويقصد هنا بالحدود الفرعية المبلغ المخصص لمنفعة معينة مثل منفعة علاج الأسنان مخصص لها حد فرعي 2000 ريال ومنفعة ختان الذكور مخصص لها 500 ريال وهكذا يوجد 21 حدا فرعيا في الوثيقة الموحدة للضمان الصحي السعودي هذه الحدود الفرعية في وثيقة 2014 جري تغير بعضها وتعديل البعض لكن أكثرها ظل ثابتا في وثيقة 2018م وفي هذا المقال سنذكر الحدود الفرعية الثابتة التي لم تتغير في 2018 عن 2014 وسنذكر الحدود الفرعية التي تغيرت أو تم إضافتها في 2018م

السعودية : 1585 شكوى ضد شركات التأمين الصحي في عام 2014

صورة
تلقت الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني في السعودية ما مجموعه 1585 شكوى من مواطنين ومقيمين ضدشركات التأمين الصحي العام الماضي2014، بحسب صحيفة المدينة . مصدر مسؤول في الأمانة أعلن أن أغلب الشكاوى جاءت بسبب عدم تغطية علاج بما مجموعه 977 شكوى، و 204 شكاوى لمطالبات مالية، و 190 شكوى لعدم التأمين على الموظفين و أفراد أسرهم و8 شكاوى لإيقاف مقدمي خدمة التأمين الصحي و 34 شكوى لإلغاء التأمين، و 15 شكوى لعدم وجود خدمة، وباقي الشكاوى لأسباب أخرى متنوعة . وأفاد المصدر أنه تم إيقاف 6 شركات تقدم خدمات الضمان الصحي ورفع الإيقاف عن 5 شركات منها بعد تصحيح أوضاعها وإبقاء الإيقاف على شركة واحدة بنهاية العام الماضي 2014،مضيفاً أن فترة الإيقاف كانت أقل من 4 أشهر . وأوضح أن عدد شركات التأمين الصحي بلغت 28 شركة تقدم خدماتها خلال 593 مستشفى ومستوصف معتمدة لدى مجلس الضمان الصحي .

اقتصاديون: التأمين الطبي في السعودية بحاجة إلى شركات ذات كفاءة ومستشفيات خاصة

صورة
تسعى الرياض، منذ سنوات عدة، إلى توفير نظام التأمين الصحي الإلزامي الشامل للمواطنين وبتمويل حكومي من شأنه إتاحة العلاج للمواطنين في مستشفيات القطاع الخاص، في الوقت الذي دعا فيه مجلس الخدمات الصحية قبل سنتين إلى تأجيل تطبيق التأمين لـ5 أعوام من تاريخ الرفع بالتأجيل، مع إمكانية زيادة الأعوام في حال عدم اكتمال البنية التحتية اللازمة للتطبيق، مع العلم أنه لم يجر تحديد إطار زمني لتطبيق المشروع .

السعودية : شركات التأمين تصدر بوالص مخالفة لنظام الصمان الصحي

صورة
شدد نائب رئيس غرفة الرياض، الدكتور سامي العبدالكريم، على ضرورة الالتزام بإجراءات وزارة الصحة لتصحيح أوضاع المستوصفات وتنفيذ بنود النظام واللوائح المتصلة بها . ونبهت اللجنة الطبية، برئاسة الدكتور سامي العبدالكريم، عن قيام بعض شركات التأمين بإصدار بوالص تأمين مخالفة لنظام الضمان الصحي ولا تخدم المستفيدين، كما دعت إلى ضرورة تحديد النسب المقترحة للسعودة في القطاع الصحي، وتحديد الوظائف القابلة للسعودة في الوقت الحاضر . ولاحظت اللجنة وجود تداخل في الدور الرقابي الحكومي على الصيدليات الخاصة بين وزارة التجارة وهيئة الغذاء والدواء، ونادت بعقد لقاء موسع لبحث هذا الأمر .

السعودية : كورونا يستنفر شركات التأمين

صورة
كشف المتخصص في قطاع التأمين أمجد المنيف أن شركات التأمين تستطيع الحد أو"التملص" من التغطية التأمينية لمصابي مرض "كورونا" وهذا ما تقوم به بعض الشركات، من خلال محاولة إيجاد ثغرة تخولها بعدم التغطية، وهذا ما يجب أن تنتبه له "ساما" جيداً، مشيرا إلى أن الأمراض الوبائية المستثناة عديدة، ولكن الشركة ملزمة بتغطية كل ما هو غير مستثنى والأصل في بوليصة التأمين تغطية الأمراض غير المتوقعة لدى العميل أو المؤمن له . وأكد المنيف في تصريح خاص ل"الرياض" أن علاج مصابي "كورونا" يدخل ضمن مسؤولية تغطية البوليصة التأمينية الموحدة المعتمدة من مجلس الضمان الصحي مبينا أن "منظمة الصحة العالمية" لو صنفت مرض "كورونا" وباء، وبحسب الأعراف الدولية، فإن الدولة تتحمل كلفة علاج المصابين بالمرض .

التأمين الصحي. . هو السبب في تعثّر شركات التأمين السعودية والاردنية

التأمين الصحي الالزامي نزل وبالاً على شركات التأمين السعودية , فقد نشرت وسائل الاعلام تقريرا يفيد بأن مؤسسة النقد العربي السعودي  SAMA  علقت ترخيص احدى شركات التأمين واجبرتها على سحب اسهمها من التداول في البورصة . كما انذرت »ساما« شركات تأمين سعودية عديدة اخرى بوجوب اعادة تكوين رساميلها بعد ان فقدت اجزاء مهمة منها بفعل تراكم خسائرها الاكتتابية . والشركة التي تعجز او تتخلف عن اعادة رفع رأسمالها الى الحد الادنى المنصوص عليه في قانون التأمين التعاوني سوف يعلّق ترخيصها وتمنع من متابعة اعمالها . والسبب الرئيسي لتبخر رساميل تلك الشركات هو انخراطها في تغطية اخطار التأمين الصحي الالزامي، على نحو مكثف، ودون ان تتوافر لها حماية كافية من شركات اعادة التأمين . فهذه الاخيرة، وبعد ان عانت كثيرا من الخسائر في مجال التأمين الصحي في الشرق الاوسط عموما وليس في المملكة العربية السعودية وحسب، اخذت تمتنع على نحو مطلق عن تغطية الاخطار الصحية على اساس نسبي QUOTA SHARE.

السعودية : إلزام شركات التأمين بسداد مستحقات المستشفيات خلال 60 يوما

صورة
ألزم العقد الاسترشادي لتقديم خدمات الرعاية الصحية شركات التأمين بسداد تكاليف الخدمات الصحية للمستشفيات والمراكز الطبية خلال 60 يوما من تاريخ تسليم المطالبة، مؤكدا على ضرورة التزام الطرفين بضوابط تسوية المبالغ المستحقة عن الوصفات الطبية التي تم صرفها . وشددت الضوابط على سرعة البت في طلبات الموافقة على الخدمة خلال ساعة فقط، وفي الحالات الطارئة يتم تقديم الخدمة دون تأخير، ثم البدء في إجراءات الطلب. كما يلتزم مقدمو الخدمة الطبية بسرعة مطالبة شركات التأمين بتسديد المستحقات عن العلاج بالشكل المتفق عليه.

اللائحة التنفيذية المعدلة لنظام الضمان الصحي التعاوني في السعودية

حددت اللائحة التنفيذية المعدلة لنظام الضمان الصحي التعاوني، ثلاثة حالات تجيز لمجلس الضمان الصحي رفض تأهيل أو رفض إعادة تأهيل شركة التأمين، مشترطة في ذلك أن يكون الرفض مدوناً في خطاب يبين الأسباب . وأبانت اللائحة أن الحالات التي تستوجب رفض التأهيل، تتمثل في حصول المجلس على معلومات من مؤسسة النقد العربي السعودي تفيد بعدم كفاءة المديرين التنفيذيين للشركة وعدم توفر المتطلبات المهنية الضرورية فيهم، وحصول المجلس على معلومات من المؤسسة تشير إلى عدم قدرة الشركة على الحفاظ على مصالح المستفيدين على الوجه السليم أو عدم قدرتها على الوفاء بتعهداتها بصورة دائمة، وفي حالة عدم دفع الرسوم المقررة لمنح التأهيل أو تجديده .

السعودية : كبار السن تحت رحمة شركات التأمين

صورة
يعدّ التأمين الصحي نظاماً اجتماعياً يخفف التكاليف والأعباء المادية على الفرد، ويساهم في تقديم خدمات صحية تلائم الحال، خصوصاً إذا كان المستفيد من المتقاعدين وكبار السن، إلاّ أنّ الجدال مازال مستمراً بين شركات التأمين الصحي بمن يقبل بالتأمين الصحي لكبار السن بشكل عام، وبين من يسن حداً أعلى للعمر لقبول تأمين هذه الفئة من المجتمع، حيث أنّ هذه الفئة هي الأكثر حاجةً لهذا التأمين الصحي، كونهم أكثر الفئات عرضة للأمراض المزمنة التى تحتاج إلى المتابعة المستمرة من قبل الطبيب المختص والزيارات المتكررة . يختلف قرار وضع حد أقصى لسن المستفيدين من التأمين الصحي من شركة لأخرى، حيث حدد في بعض الشركات بعمر (70) عاماً للمواطن و(65) عاماً للمقيم، إذ اتخذته الشركات بناءً على رؤيتها ومصالحها من دون أن يكون له سند نظامي في المنع أو القبول، فحالت دون تأمين كبار السن أو أن يشملهم التأمين الممنوح لمن يتبعونه من المستفيدين، على الرغم من حاجتهم الدائمة للمتابعة الصحية التي يقابلها عدم استخدام العديد من عملاء شركات التأمين لتأمينهم الصحي لفترات طويلة؛ مما يضمن للشركات أرباحاً هائلة مقابل خدمات دون المأمول !.

ديم والتأمين الطبي - فرحان العقيل

صورة
كان العلاج في أي مصحة هنا يعد ترفاً، يسهم في رفع معنويات المريض، ويقوي مناعته مهما كانت شكواه من المرض، فقد كان وجود المستشفيات هنا يعد فتحاً، بعد معاناة الناس مع عللهم وأمراضهم؛ فكم من عليل غادر البلاد، راكباً البحر للعلاج في الهند او البحرين او غيرها من بلاد الله؛ تماماً، كما اشار الشاعر الكبير محمد الفيحاني، في قصيدته التي يتذكر فيها «ديم « طبيب الارسالية في البحرين، فليس من سبيل للعلاج سوى الكي ومنقوع «المر»، او الذهاب إلى البحرين، كما فعل الفيحاني، دون أن يضمن لنفسه العلاج 60 عاما، وهذا ما دفع بلادنا مبكراً لتأسيس بنية صحية في جميع المناطق والحواضر بل غدت بلادنا مقصداً للعلاج في العديد من التخصصات، فكان بعض الحجاج القادمين من الخارج يستهدفون المعالجة في المستشفيات السعودية، والتي تؤمن لهم العلاج المجاني والمميز، ولكن من الذي عكس مؤشرات العمل، وغدا بالمستوى ليكون محلاً للشكوى والتذمر؟ !

انتهاء التغطية التأمينية (حالة عملية) - بقلم د. صديق الحكيم

صورة
الأستاذ أحمد محمد محمود (الاسم مستعار) يعمل في شركة تسوية مطالبات تأمينية لعدد من شركات التأمين حضر إلي يوم الخميس الماضي مع والده الحاج محمد محمود الذي كان في حالة صحية تحتاج إلي التنويم بالمستشفي وكالعادة رحبنا به وزيادة لأنه زميل في المجال وبيننا اتصالات شبه يومية لكن المفاجأة أن بطاقة التأمين الطبي الخاصة بالوالد تنتهي بنفس تاريخ الدخول يوم الخميس 31 أكتوبر2013 وبعد مشاورات قليلة أرسلنا لشركة تسوية المطالبات التأمينية وهي غير الشركة التي يعمل بها زميلنا ألستاذ أحمد فتمت الموافقة علي التنويم لأن التغطية مازالت سارية

التلقيح الاصطناعي والتأمين الطبي - بقلم د. صديق الحكيم

صورة
هنا أكتب عن عملية التلقيح أو التخصيب الاصطناعي (أطفال الأنابيب ) من وجهة نظر تأمينية بحتة وكما هو متعارف عليه أنه في الأحوال العادية وحسب الوثيقة الموحدة لمجلس الضمان الصحي السعودي (الهيئة الحكومية المنظمة للتأمين الصحي بالسعودية) أنه طبقا للقسم الثالث بالوثيقة الموحدة الخاصة بالاستثناءات التي لاتغطي وخصوا البند 17 الذ ينص علي (الأجهزة والوسائل والعقاقير والإجراءات أو المعالجة بالهرمونات بهدف تنظيم النسل أو منع الحمل أوحصوله أو العقم أو العجز الجنسي أو التخصيب بواسطة الأنابيب أو أية وسائل أخري للتلقيح الاصطناعي ) وكما نري فالاستثناء ورد جامعا مانعا

لماذا ظل الحديث حول تمويل الخدمات الصحية محدودا؟ عبد الوهاب بن عبد الله الخميس*

صورة
الواقع يقول إن تطرق الأدبيات العلمية لتمويل الخدمات الصحية في السعودية بقي محدودا. فمن جهة هناك العديد من الأدبيات العلمية التي تطرقت لواقع خدماتنا الصحية، لكنها دراسات يغلب عليها الجانب الوصفي الممزوج بالسرد التاريخي. هذه الحقيقة لا تقلل أبدا من أهمية هذه الكتب أو الدراسات لدورها في توثيق واقع خدماتنا الصحية. لكن من جهة أخرى ظل التطرق لتحليل تمويل الخدمات الصحية ضعيفا على الرغم من أن تمويل الخدمات الصحية من أهم المحاور المرتبطة بحصول الرعاية الصحية. لذا بقي الحديث عن وسائل تمويل الخدمات الصحية وانعكاسها على حصول الرعاية الصحية من الجوانب العلمية التي تفتقر لها ليس فقط المكتبة العربية بل الأدبيات العلمية الموثقة .

تعليقات علي مسودة الاصدار الثالث للائحة التنفيذية لنظام مجلس الضمان الصحي السعودي - بقلم د/صديق الحكيم

صورة
قد يكون من المفيد نشر هذه التعليقات حتي يفيد منها القراء وتكون دافعا لأهل الاختصاص للمشاركة في الحوار والمناقشات الجارية حول  مسودة الاصدار الثالث  للائحة التنفيذية لنظام مجلس الضمان الصحي السعودي وهي الرسالة التي أرسلتها بالفعل لأمانة المجلس السيد المحترم الأمين العام لمجلس الضمان الصحي السعودي تحية طيبة وبعد تلبية لدعو تكم الكريمة لذوي الاهتمام والاختصاص من الشركاء  في مجال التأمين الطبي يشرفني أن أرسل إليكم ببعض التعليقات  علي مواد مسودة الإصدار الثالث للائحة التنفيذية وهي كالتالي :

نظام التأمين الصحي لا دخل له بالخصوصية - صالح إبراهيم الطريقي

حين بدأت الحرب العالمية الأولى 1914م بإعلان الامبراطورية النمساوية المجرية الحرب على مملكة صربيا بعد اغتيال «ولي عهد النمسا وزوجته» من قبل طالب صربي، قبل أن تدخل الحرب ألمانيا وروسيا وفرنسا، ثم تبعهم بريطانيا لحسم الحرب التي بدأت عبثية، إذ أن ولي عهد النمسا الذي اقترب من السلطة كان يرى أن الدخول في حرب مع صربيا لن يؤدي إلا إلى تدمير الاقتصاد، وأن صرف الأموال للتطوير أفضل بكثير من صرفها في حرب لن تحصد إلا الجثث ودمارا اقتصاديا . المدهش أن من كان سيصنع السلام بين الطرفين إن وصل للسلطة، هو نفسه سبب اشتعال الحرب، فاغتياله كان الفتيل الذي أشعل الحرب لتحصد أكثر من 37 مليون قتيل ومفقود وجريح، وهدم مدن وتدمير آلاف المصانع وسكك الحديد وحرق وإتلاف المحاصيل الزراعية والمواشي . في ذاك الوقت، كان رئيس وزراء بريطانيا «تشرشل» ضابطا في الجيش، وكان أكثر ما أصابه بالدهشة وهو في ألمانيا المستسلمة «نظام التأمين الصحي»، وكان يرى أن على بريطانيا جلب هذا النظام؛ لأن المواطن البريطاني من حقه أن يحصل على العلاج بأفضل الطرق، وكان التأمين الصحي بألمانيا بدأ من عام 1870م تقريبا .

تأمين الأمومة والمولود

يمكن أن يكون إنجاب طفل في المملكة العربية السعودية مكلفاً، وقد لا يغطي التأمين الخاص بك تكاليف رعايتكي أو تكلفة الولادة. فيما يلي نبيّن لكي كيف يمكنك أن تتأكدي من عدم وصولك إلى حدّ الإفلاس عند ولادة الطفل . يمكن أن تكلف تربية طفل في المملكة العربية السعودية مبلغاً ضخماً. لكن قبل أن تنظري إلى التكاليف المتعلقة برعاية أطفالك، قد ترغبين بالنظر إلى التكلفة الفعلية لحمل وولادة طفلك في إطار ميزانيتك. ومع وجود مصاريف رعاية ما قبل الولادة والتي تكلف حوالي 4.000 – 6.000 ريال سعودي والولادة الفعلية التي قد تصل إلى حوالي 20.000 ريال، إعتماداً على ما إذا كانت الأم قد ولدت بعملية قيصرية أم لا، فعملية الحمل ليست بسيطة من الناحية المالية.

تأمين طبي مقبول ولكن ليس المأمول - عابد خزندار

الخدمات الطبية في المملكة بما في ذلك العلاج والتنويم وصرف الأدوية مجانية، بموجب النظام الأساسي للحكم، ولكنّ الحكومة نظراً لزيادة عدد السكان وارتفاع تكاليف هذه الخدمات لجأت إلى تطبيق ما سمته بالتأمين الصحي الالزامي، وذلك لتخفيف العبء عليها، وليس لضمان أن يشمل التأمين كل مواطن ولا سيما الشيوخ والفقراء الذين ليس لهم من يؤمنهم كما سنرى بعد قليل، وهو يتضح إذا ألقينا نظرة على المشمولين بالتأمين الالزامي وهم: العاملون من غير السعوديين في القطاع غير الحكومي أو المقيمون في المملكة من غير السعوديين والذين لا يعملون في القطاعين العام أو الخاص، وجميع السعوديين العاملين في الشركات والمؤسسات الخاصة وما في حكمها، ويستثنى من الخضوع للضمان الصحي الالزامي جميع العاملين غير السعوديين لدى أجهزة ومؤسسات حكومية ما لم يكن منصوصا في عقد العمل، أي إنّ التأمين الالزامي لا يشمل موظفي الحكومة السعوديين أو المتقاعدين أو المستفيدين من الضمان الاجتماعي، وكذلك السعوديون الذين ليس لهم عمل معين، فهل هذا يعني أنّ الذين لم يشملهم التأمين الطبي سيعالجون في مستشفيات الحكومة، وهل ستكون قادرة على ذلك، تلك هي المسألة، وإذا

طفرات حقيقية في التأمين الطبي السعودي - بقلم د/صديق الحكيم

هذه الرسالة كتبتها لغرضين أساسيين أولهما :تقديم الشكر للقائمين علي مسودة الإصدار الثالث علي جهدهم المشكور وعلي هذه الجرأة في توسيع التغطية التأمينية لمنافع لم نكن نحلم بها من قبل   والغرض الثاني : هو التفاعل الإيجابي مع دعوة القائمين علي مسودة الإصدار الثالث لوثيقة الضمان الصحي الموحدة بإرسال التعليقات والمقترحات والتي أجملها في النقاط الست التالية كدفعة أولي ربما تتبعها تعليقات أخري السادة القائمين علي كتابة مسودة الاصدار الثالث من الوثيقة الموحدة الضمان الصحي السعودي تحية طيبة وبعد التعديلات الجديدة في المسودة هي بحق طفرة في التغطية الطبية وتفتح الباب واسعا نحو تقديم رعاية صحية ليست تجارية وإنما بها قدر كبير من المشاركة المجتمعية وبهامن  الجرأة المحمودة والشجاعة في توسيع التغطية التأمينية لمنافع لم نكن نحلم بها كخبراء في مجال التأمين الطبي في السوق السعودي من قبل بإدخال منافع ربما تعد من قبيل الصحة العامة ولتسمحوا لي بطرح بعض التعليقات المبدئية علي مسودة الاصدار الثالث أولا سأبدأ بالقسم الثاني وهو الخاص بالمنافع وبه معظم التحسينات وهي طفرة حقيقية تستحق رفع القبعة