المشاركات

عرض الرسائل ذات التصنيف إستثناءات التأمين الطبي

أين تغطية الأسنان في بوالص التأمين الصحي؟

صورة

حدود و منافع بوليصة التأمين الطبي الصادرة من مجلس الضمان الصحي التعاوني السعودي

صورة

التغطيات والإستثناءات في وثيقة التأمين الطبي - بقلم / احمد الحريري

صورة
التأمين الطبي أصبح حاجة ضرورية ولم تعد كمالية لعدة أسباب, منها الخدمات الضعيفة التي تقدمها المستشفيات الحكومية والوقت الطويل في الإنتظار أو طول الفترة اللازمة لأخذ الموعد التالي وفقدانك ميزة اختيار طبيب معين تثق في خبرته وقدرته, ضف إلى ذلك إلى أن الكثير من الأشياء اللازمة للمريض يجب على المريض دفع قيمتها في المشافي الحكومية. وثيقة التأمين الطبي أصبحت تعتبر ميزة من الميزات التي تمنح للموظفين و تتيح لك امكانية العلاج في المشافي والمراكز الطبية والعيادات الخاصة , وتتيح لك اختيار الطبيب أو الإستشاري الذي تثق فيه أو أوصى به أحد أصدقاءك.

ما هو التأمين الطبي وما هي أهميته ؟

صورة

التأمين الصحي ونفقات العلاج

صورة

كاركاتير : شركة التأمين لا تغطي التحاميل

صورة

سوريا : التأمين الصحي بين الواقع والطموح - بقلم محمد الرفاعي

كان التأمين الصحي مطلباً نقابياً عمالياً. بل إنه كان مطلباً لكل فئات الشعب فقيرها وغنيها. لأنه يوفر الخدمة الصحية الكاملة للمؤمّن عليه.. لكن بعد أن أصبح التأمين الصحي واقعاً معاشاً وشملت مظلته وفقاً لآخر الأرقام أكثر من500 ألف عامل في القطاع العام.. برزت مسألة جديدة تعيق تطبيقه وتجعل المستفيدين منه يشكون من بعض المواد والنصوص وقد تعالت في الفترة الأخيرة أصوات النقابات العمالية المطالبة بتعديل نظام التأمين الصحي والتي وصفت عقد التأمين بين العامل ومؤسسة وشركات التأمين أنه عقد إذعان . فمن غير المعقول ألا تكون وزارة الصحة طرفاً أساسياً في عقد التأمين الصحي فهي التي تشرف على كل الخدمات الصحية في سورية، إن كانت مقدمة عبر القطاع العام أو الخاص ومن غير المعقول ألا يؤخذ رأي الوزارة ولا وجهة نظرها الفنية أو العلمية في نوعية ومستوى الخدمات وأجورها وكأن العقد هو عقد تأمين صناعي أو تجاري ..! وما يمكن أن نقف عنده تميزّ عقد التأمين الصحي المعمول به في سورية عن مسألة عقود التأمين المعمول بها في كل دول العالم.. لأنه يرتب أعباء مالية على المستفيد من الخدمة الصحية فهناك مبالغ يفترض أن يدفعها المؤمن ع

قطر : التأمين يرفض معالجة مرضى البهاق

صورة
انتقد عدد من المرضى والمراجعين المستفيدين من نظام التأمين الصحي رفض إدراج العلاج التجميلي للبهاق ضمن الخدمات الصحية المجانية، رغم كون العلاج التجميلي للبهاق جزءًا أساسيًا من برنامج العلاج. فيما تؤكد الشركة الوطنية للتأمين الصحي تغطية علاج "الأمراض الجلدية" وعدم امتداد مظلة التأمين الصحي للعمليات التجميلية في علاج مرضى "البهاق"، يؤكد أطباء لـالراية أن العلاج التجميلي لـ"البهاق" جزء أساسي من برنامج العلاج.

شركة ACE الأمريكية تستبعد تغطية اي نفقات تتعلق بفيروس الإيبولا

صورة
أعلنت شركة ACE  الأمريكية الرائدة في التأمين أنها سوف تستبعد تغطية المطالبات الخاصة بالإيبولا في البوالص الجديدة الخاصة بالمسؤولية العامة وقالت الشركة أن هذا الإستبعاد سيشمل فقط البوالص الجديدة والبوالص الصادرة عند تجديدها وخاصة للشركات الأكثر عرضة وهي تلك التي لها نشاط في أفريقيا التي يتنشر فيها الفايروس. حيث ستسبعد التغطية  أي "إصابة أو ضرر أو نفقة أو تكلفة أو فقدان أو مسؤولية" تتعلق بفيروس إيبولا. وستسبعد التغطية بشكل صريح  : ·        تصنيع وبيع أو توزيع أو إدارة إي لقاح او دواء يهدف إلى منع أو علاج فيروس إيبولا. ·        أي فشل في تزويد لقاح أو علاج للإيبولا, متضمنة الحالات التي نشأت نتيجة تأخير في تطوير أو نقص أو عدم توفر اللقاح. ·        المضاعفات الناتجة عن العلاج الطبي لمرضى إيبولا, أو تفاقم أي مرض أخر أو حالة طبية نتجت كأثر جانبي لعلاج الإيبولا. ·        أي فشل في الحجز الصحي أو التطهير أو التعقيم أو إتخاذ إجراءات لمنع او التخفيف من أثار إيبولا. ·        وهذا الإستثناء يستبعد التكاليف القانونية والتعويض

هيئة التأمين الصحي البريطاني تُضمن "الفياغرا" ضمن تغطيتها الطبية

صورة
من الآن فصاعدا، بإمكان جميع الرجال الذين يعانون من العجز الجنسى الحصول على أقراص الفياجرا من هيئة التأمين الصحى فى بريطانيا وذلك بعد انتهاء مدة براءة الاختراع لهذه الحبوب وهو ما أدى إلى تطوير منتج استهلاكى رخيص من هذا العقار. وكان قبل ذلك لا يحصل على الفياجرا ولا توصف بروشتة طبية سوى للرجال الذين يعانون من الضعف الجنسى كآثار جانبية للمرض أو الذين تقيم حالتهم من خلال أخصائى، أما الآن فيمكن لمئات الآلاف من الرجال العاجزين جنسيا فى جميع أنحاء بريطانيا الحق فى الحصول على هذه الحبوب من خلال هيئة التأمين الصحى.

قطر : الشركة الوطنية للتأمين الصحي : الحصول على أعضاء لزراعتها تدخل في مجال الإتجار بالبشر

صورة
أكدت الشركة الوطنية للتأمين الصحي أنه لا يمكن للشركة تغطية تكاليف الحصول على أعضاء لأغراض زراعتها، لأنها تدخل في مجال الاتجار بالبشر وتُعد مخالفة لحقوق الإنسان والقوانين والأعراف الدولية. وقالت الشركة، ردًا على ما نشرته الراية إن ما تم استثناؤه من قائمة الخدمات المشمولة بالتأمين الصحي هو تكاليف الحصول على أعضاء لأغراض زراعتها، حيث إن قوانين برامج نقل الأعضاء في دولة قطر تمنع دخول أي عضو لغرض الزراعة إلى الدولة إلا بإجراءات مقننة وبشفافية من خلال برامج زراعة الأعضاء، ولا يسمح بشرائها، نظرًا لمخالفة ذلك لحقوق الإنسان والقوانين والأعراف الدولية وتدخل في مجال الاتجار بالبشر، ولذلك لا يمكن للشركة أن تغطي تكاليف الحصول على أعضاء لأغراض زراعتها.

السعودية : كورونا يستنفر شركات التأمين

صورة
كشف المتخصص في قطاع التأمين أمجد المنيف أن شركات التأمين تستطيع الحد أو"التملص" من التغطية التأمينية لمصابي مرض "كورونا" وهذا ما تقوم به بعض الشركات، من خلال محاولة إيجاد ثغرة تخولها بعدم التغطية، وهذا ما يجب أن تنتبه له "ساما" جيداً، مشيرا إلى أن الأمراض الوبائية المستثناة عديدة، ولكن الشركة ملزمة بتغطية كل ما هو غير مستثنى والأصل في بوليصة التأمين تغطية الأمراض غير المتوقعة لدى العميل أو المؤمن له . وأكد المنيف في تصريح خاص ل"الرياض" أن علاج مصابي "كورونا" يدخل ضمن مسؤولية تغطية البوليصة التأمينية الموحدة المعتمدة من مجلس الضمان الصحي مبينا أن "منظمة الصحة العالمية" لو صنفت مرض "كورونا" وباء، وبحسب الأعراف الدولية، فإن الدولة تتحمل كلفة علاج المصابين بالمرض .

قطر : الأمراض المغطاة والغير مغطاة في التأمين الطبي الجديد - برنامج صحة من الشركة الوطنية للتأمين الصحي الإجتماعي

تبدأ المرحلة الثانية من التأمين الصحي الاجتماعي من "صحة" الاربعاء المقبل والتي تشمل كافة المواطنين من رجال ونساء وأطفال بالإضافة إلى من شملهم النظام في المرحلة الأولى من النساء والفتيات القطريات من عمر 12 عامًا فما فوق. وكشف جدول الخدمات المشمولة في مجال التغطية للمواطنين والمواطنات والذي تنشره الراية عن مجموعة مختارة من مقدمي الخدمات الطبية في القطاعين العام والخاص والتخصصات المتاحة لعلاج كافة الامراض. ويتضمن الجدول قائمة بعض الخدمات الصحية، والإجراءات، والعلاجات غير المغطاة بمظلة التأمين الصحي، ليتحملها المرضى ، وتشمل الخدمات الصحية غير ضرورية ّطبيًا طبقا للشروط الموضوعة من قبل المجلس الأعلى للصحة، وجميع الخدمات الصحية المقدمة قبل تاريخ سريان التغطية، والخارج عن اللائحة. كما تشمل تلك الخدمات غير المغطاة بمظلة التأمين جميع الأدوية المتاحة بدون وصفة، والأدوية المرتبطة بأسلوب الحياة (مثل عقار الفياجرا) والأدوية الموصوفة من خارج اللائحة، وكذلك خدمات العلاج الطبي المستخدمة لأغراض التجارب والفحوصات والأبحاث غير المعترف بها طبيا.

مصر : منافسة شديدة بين HMO وشركات التأمين

صورة
كشفت شركات التأمين التى تزاول النشاط الطبى حالة القلق التى تعيشها بسبب المنافسة مع شركات الرعاية الصحية العاملة بآلية الـ «HMO » وهى التى تقوم بدور مماثل لشركات التأمين من خلال قبول تغطية الخطر مباشرة من العميل مقابل قسط محدد على ان يتم توفير كل التغطيات المطلوبة دون وجود تصريح لها بذلك من هيئة الرقابة- حتى أصبحت كابوسا يؤرق شركات التأمين لعدم وجود آليات ضبط قانونية والتى أدى غيابها إلى عشوائية الممارسة الفنية والسعرية فى هذا القطاع .

التأمين الصحي. . هو السبب في تعثّر شركات التأمين السعودية والاردنية

التأمين الصحي الالزامي نزل وبالاً على شركات التأمين السعودية , فقد نشرت وسائل الاعلام تقريرا يفيد بأن مؤسسة النقد العربي السعودي  SAMA  علقت ترخيص احدى شركات التأمين واجبرتها على سحب اسهمها من التداول في البورصة . كما انذرت »ساما« شركات تأمين سعودية عديدة اخرى بوجوب اعادة تكوين رساميلها بعد ان فقدت اجزاء مهمة منها بفعل تراكم خسائرها الاكتتابية . والشركة التي تعجز او تتخلف عن اعادة رفع رأسمالها الى الحد الادنى المنصوص عليه في قانون التأمين التعاوني سوف يعلّق ترخيصها وتمنع من متابعة اعمالها . والسبب الرئيسي لتبخر رساميل تلك الشركات هو انخراطها في تغطية اخطار التأمين الصحي الالزامي، على نحو مكثف، ودون ان تتوافر لها حماية كافية من شركات اعادة التأمين . فهذه الاخيرة، وبعد ان عانت كثيرا من الخسائر في مجال التأمين الصحي في الشرق الاوسط عموما وليس في المملكة العربية السعودية وحسب، اخذت تمتنع على نحو مطلق عن تغطية الاخطار الصحية على اساس نسبي QUOTA SHARE.

التأمين الصحي.. والطب الوقائي - بقلم / علي العامودي

صورة
تلقيت العديد من التعليقات حول ما كتبت عن رفض شركات التأمين الصحي، وفي مقدمتها "ضمان" أن تمتد مظلتها التأمينية للجوانب الوقائية، وقدمت مثالاً لذلك في مسألة مكافحة السمنة واستشارات أخصائيي التغذية، فإذا بالتعليقات تنبه لجانب آخر، من ممارسة الطب الوقائي نفسه الذي أصبحت خدماته بدورها مقابل رسوم بعد أن كانت مجانية . وبالذات تلك الخاصة بالتطعيم عند السفر للمناطق المستوطنة بأمراض خطرة كالملاريا والحمى الصفراء وغيرها من الأمراض والأوبئة المنتشرة في تلك المناطق لتضع تلك الخدمات الحيوية جداً محل جدل، ما إذا كانت مغطاة بتأمين صحي من عدمه .

المؤشرات النموذجية للاحتيال في التأمين الطبي - بقلم د/صديق الحكيم

صورة
لن أمل من التذكير بمدي ضخامة وفداحة فاتورة الممارسات الاحتيالية من قبل المؤمن لهم ومقدمي الخدمة علي شركات التأمين بشكل عام وعلي شركات التأمين الطبي بشكل خاص ، خصوصا إذا علمنا أن 8 شركات تأمين من أصل 35 شركة تأمين عاملة في السوق السعودي قد خسرت أكثر من نصف رأس مالها وحتي ثلاث أرباعه بالإضافة إلي فاتورة المطالبات الاحتيالية التي تمثل حوالي خمس (20 %) إجمالي المطالبات من أجل ما سبق كان الحديث عن الاحتيال وطرق الحد منه وقياسه من موضوعات الساعة لتقليل الخسائر وسد الثغرات والفجوات التي تتبخر منها أموال المساهمين إلي جيوب المحتالين ومن يدعمونهم

التأمين الصحي.. والوقاية - علي العامودي

ليست هذه المرة الأولى التي نتعرض فيها لثغرات نظام التأمين الصحي، وفي طريقة تعامل غالبية الشركات العاملة في هذا المجال، وفي مقدمتها "ضمان" مع المرضى، والظروف التي يعانون منها، ولكنها من أغرب ما سمعت في جانب وقائي تستنفر الدولة كافة الجهود والطاقات للحد منها. وهي تعكس إجمالا النظرة للجانب الصحي الوقائي الذي يتزايد الاهتمام به من قبل عامة الناس جراء ارتفاع مستوى وعي الأفراد والأسر بصفة عامة .   موضوعنا اليوم عن طريقة تعامل العيادات والمراكز الصحية الحكومية منها والخاصة مع السمنة، هذه الظاهرة المتفشية بين سكان الدولة، بسبب عوامل متداخلة في مقدمتها الأنماط الغذائية والمعيشية، حيث الوجبات العالية السعرات الحرارية مع قلة الحركة، وعدم ممارسة أي نوع من النشاط البدني .

سوء الاستغلال يهدد نمو التأمين الطبي في الإمارات

صورة
حصرت شركة أكسا للتأمين التحديات التي تقف في وجه التأمين الصحي في الاحتيال وسوء الاستغلال، ما يكبد قطاع التأمين في الإمارات نحو 3.67 مليار درهم، بالإضافة إلى الإفراط في وصف الأدوية إلى جانب التضخم الكبير الذي يطرأ على التكاليف الطبية . وأوضح لـ «الرؤية» الرئيس التنفيذي لشركة أكسا الخليج والشرق الأوسط، جيروم دروش، أن الإفراط في وصف الأدوية يعود إلى نقص المعرفة ونظام التمويل السهل الذي توفره شركات التأمين، مرجعاً سوء الاستغلال إلى الأسباب نفسها لجميع أنواع الاستغلال في القطاع المالي، حيث يلجأ أحد الأطراف إلى تحقيق مكاسب مالية من طرق ملتوية تسبب استغلال النظام .

السعودية : كبار السن تحت رحمة شركات التأمين

صورة
يعدّ التأمين الصحي نظاماً اجتماعياً يخفف التكاليف والأعباء المادية على الفرد، ويساهم في تقديم خدمات صحية تلائم الحال، خصوصاً إذا كان المستفيد من المتقاعدين وكبار السن، إلاّ أنّ الجدال مازال مستمراً بين شركات التأمين الصحي بمن يقبل بالتأمين الصحي لكبار السن بشكل عام، وبين من يسن حداً أعلى للعمر لقبول تأمين هذه الفئة من المجتمع، حيث أنّ هذه الفئة هي الأكثر حاجةً لهذا التأمين الصحي، كونهم أكثر الفئات عرضة للأمراض المزمنة التى تحتاج إلى المتابعة المستمرة من قبل الطبيب المختص والزيارات المتكررة . يختلف قرار وضع حد أقصى لسن المستفيدين من التأمين الصحي من شركة لأخرى، حيث حدد في بعض الشركات بعمر (70) عاماً للمواطن و(65) عاماً للمقيم، إذ اتخذته الشركات بناءً على رؤيتها ومصالحها من دون أن يكون له سند نظامي في المنع أو القبول، فحالت دون تأمين كبار السن أو أن يشملهم التأمين الممنوح لمن يتبعونه من المستفيدين، على الرغم من حاجتهم الدائمة للمتابعة الصحية التي يقابلها عدم استخدام العديد من عملاء شركات التأمين لتأمينهم الصحي لفترات طويلة؛ مما يضمن للشركات أرباحاً هائلة مقابل خدمات دون المأمول !.