إذا كنت ترغب بنشر مقالاتك الخاصة بالتأمين أو إدارة الأخطار على موقع التأمين للعرب يرجى إرسالها على hariri543@gmail.com

الأربعاء، 21 فبراير 2018

إيجابيات وسلبيات تطبيق نموذج التأمين في إدارة تكاليف الرعاية الصحية - بقلم / د. صديق الحكيم

المتابع للأخبار والأحداث في السنوات الأخيرة في مجال الرعاية الصحية يدرك بداية تحول نظام التمويل للرعاية الصحية في أغلب الدول العربية من نظام التمويل الحكومي من الميزانية العامة للدولة إلى التأمين الصحي الشامل على جميع السكان مثلما يحدث في مصر إقرار قانون التأمين الصحي الشامل وبداية تطبيقه في النصف الثاني من 2018م
والتجربة في المملكة العربية السعودية وبقية دول مجلس التعاون الخليجي تسير على هذا النهج وهنا نشير إلى توسع تطبيق نموذج التأمين في إدارة الرعاية الصحية  في القطاع الخاص السعودي حيث وصل عدد المؤمن لهم في القطاع الخاص 12 مليون مؤمن لهم منهم 9 مليون مؤمن له مقيم وعوائلهم و 3 مليون مؤمن له مواطن وعوائلهم تحت وثيقة الضمان الصحي التعاوني


والجديد في هذا المضمار هو الاستعانة بنموذج التأمين أو بالتحديد بشركات تأمين صحي أو شركات إدارة مطالبات طبية لإدارة الرعاية الصحية لبعض البرامج الصحية مثال ذلك اختيار شركة جلوبميد لإدارة المطالبات الطبية في شهر نوفمبر 2017 م  لإدارة مطالبات الرعاية الصحية لبرنامج وزارة الصحة الخاص بحالات الرعاية الطبية الممتدة وحالات الإحالة ومثال آخر للاستعانة بنموذج التأمين أو بالتحديد بشركات تأمين صحي أو شركات إدارة مطالبات طبية لإدارة الرعاية الصحية هو استعانة شركة أرامكو بشركة بوبا العربية للتأمين الصحي بداية من شهر مارس 2018 وذلك لإدارة مطالبات إدارة الرعاية الصحية الخاصة بمنسوبي أرامكو السعودية
بالإضافة إلى ذلك ينتشر في قطاع التأمين الطبي السعودي أخبار عن دراسة تطبيق التأمين الصحي للعمالة المنزلية وحسب الأرقام المتداولة فإن تعداد العمالة المنزلية تقريبا 2.45 مليون نسمة
أضف إلى ذلك دخول منسوبي بعض الوزارت تحت مظلة التأمين الصحي مثل منسوبي وزارة التعليم وتجديد تعاقدها لتأمين منسوبيها صحيا مع شركة تكافل الراجي وأيضا أنباء عن دخول بعض منسوبي وزارات وهيئات أخري وأنباء أيضا عن دراسة دخول المواطنين تحت مظلة الضمان الصحي
كل هذه الأحداث والأخبار تؤكد على شئ مهم ألا وهو التوسع والتعمق في تطبيق نموذج التأمين لتمويل أوإدارة تكاليف الرعاية الصحية ومع هذا التوسع في التوجه ينبغي أن تتوفر عدة أمور لضمان جودة الخدمات الطبية وسهولة الوصول إليها وانتشارها في جميع المناطق وضمان حقوق أطراف العلاقة التأمينية (المؤمن له – مقدم الخدمة – شركة التأمين) وخصوصا المؤمن له –المريض- والحق يقال أن الجهات الرقابية ممثلة في وزارة الصحة ومجلس الضمان لا تألوا جهدا في سبيل الرقابة والإشراف على أطراف العلاقة التأمين بحسب الأنظمة واللوائح ولا تتوانى عن معاقبة المخالف منها بالعقوبات المقررة في الأنظمة واللوائح لكن مع ذلك ينبغي العمل زيادة التوعية المجتمعية بخصوص حقوق وواجبات المؤمن لهم صحيا والجميع عليهم مسؤولية في هذا الأمر المؤمن لهم يسأل المتخصصين ويبحث والجهات الرقابية تنشر الوعى التأميني عبر الوسائل الإعلامية التقليدية ووسائل التواصل الإجتماعي وشركات التأمين ومقدمي الخدمات الصحية أيضا عليهم دور كبير في التوعية التأمينية ويبقي أيضا إنشاء جمعية أوجمعيات لحمية المرضي والتعريف بحقوقهم ودعمهم ومسانداتهم في الوصول إلى حقوقهم النظامية بالطرق المشروعة
وأخيرا ينبغي مواصلة العمل على زيادة المنافع الطبية للمؤمن لهم تحت الوثيقة الموحدة مع ضمان حصول شركات التأمين على قسط عادل يتيح لها هامش ربح مناسب مع التأكيد على متابعة الجهات الرقابية لأداء شركات التأمين والتدخل في الوقت المناسب لتصحيح مسارها إذا لزم الأمر حسب الأنظمة واللوائح
وقد شهدنا الطفرة الكبيرة في المنافع بعد صدور الوثيقة الموحدة الجديدة لنظام الضمان الصحي في يناير 2018 م والتي سيبدأ تطبيقها إن شاء الله في يوليو 2018 على الوثائق الجديدة والمجددة فنجد أنه للمرة الأولي يتم تغطية حليب الأطفال وتكميم المعدة بحد أقصي 20 ألف ريال والتحصين ضد الفيروس التنفسي المخلوي وزيادة الحد الفرعي لعلاج حالات التوحد من 15 ألف ريال إلي 50 ألف ريال سعودي وكذلك زيادة الحد الفرعي لعلاج أمراض صمامات القلب المكتسبة من 70 ألف ريال إلي 150 ألف ريال سعودي بالإضافة إلي علاج الصدفية وعلاج الحالات النفسية الحادة وغير الحادة وغيرها من المنافع التي تعد فعلا طفرة في تغطيات ومنافع التأمين الصحي
وفي الختام نؤكد على أن نموذج التأمين الصحي في إدارة أو تمويل تكاليف الرعاية الصحية له إيجابيات كثيرة منها التحكم في فعالية تكلفة الخدمة وضمان جودة الخدمة الصحية وسهولة وصول المؤمن لهم إليها لكن أيضا توجد له بعض المساؤي ومنها وجود استثناءات قد تحرم المؤمن لهم من علاجات ضرورية مثل التخصيب الاصطناعي أو علاج حالات التشوه الخلقي الغير مهددة للحياة وغيرها وأيضا إشراك شركة التأمين الطبي في المسؤولية عن صحة المريض بسبب قرار متأخر أو قرار خطأ من أطباء الموافقات في شركة التأمين الصحي بخصوص حالة المريض ومتابعة لهذه النقطة ينبغي أن يحصل أطباء شركات التأمين على تأمين ضد مخاطر المهن الطبية لتكون مساندة لهم في حالة حصول خطأ في القرار الطبى أدي إلى ضرر للمريض بحسب تحقيقات الهيئة الصحية الشرعية
ورغم هذه المساويء مازالت مميزات وإيجابيات نموذج التأمين في إدارة تكاليف الرعاية الصحية أكثر وتجعل الاستمرار في هذا التوجه استراتيجية جيدة مع الأخذ في الاعتبار التخلص من المساؤي أو تقليلها إلى أدني حد ممكن  والله من وراء القصد كتبه د.صديق الحكيم خبير التأمين الطبي والرعاية الصحية 
والله من وراء القصد