إذا كنت ترغب بنشر مقالاتك الخاصة بالتأمين أو إدارة الأخطار على موقع التأمين للعرب يرجى إرسالها على hariri543@gmail.com

الخميس، 10 سبتمبر، 2015

التغطيات والإستثناءات في وثيقة التأمين الطبي - بقلم / احمد الحريري

التأمين الطبي أصبح حاجة ضرورية ولم تعد كمالية لعدة أسباب, منها الخدمات الضعيفة التي تقدمها المستشفيات الحكومية والوقت الطويل في الإنتظار أو طول الفترة اللازمة لأخذ الموعد التالي وفقدانك ميزة اختيار طبيب معين تثق في خبرته وقدرته, ضف إلى ذلك إلى أن الكثير من الأشياء اللازمة للمريض يجب على المريض دفع قيمتها في المشافي الحكومية.
وثيقة التأمين الطبي أصبحت تعتبر ميزة من الميزات التي تمنح للموظفين و تتيح لك امكانية العلاج في المشافي والمراكز الطبية والعيادات الخاصة, وتتيح لك اختيار الطبيب أو الإستشاري الذي تثق فيه أو أوصى به أحد أصدقاءك.


يساء فهم وثيقة التأمين الطبي من عدد غير قليل, فأغلب من يحوز وثيقة تأمين يقع في نفسه أنها وثيقة تخول صاحبها العلاج بدون حدود وهذا مفهوم غير صحيح.
وثيقة التأمين الطبي هي وثيقة تغطي "الحاجات الطبية الأساسية" وليس "الكمالية" كالفيتامينات والإجراءات التجميلية والعلاجات العشبية والوخز بالأبر وما شابه و هي وثيقة بحدود معينة لكل جزء فيها ويجب على مشتريها أن يفهم كل جزء قبل شراءها وتقسم في العادة إلى أقسام (التغطية الطبية الأساسية, تغطية علاج الأسنان, تغطية علاج العيون, تغطية نفقات الولادة والحمل) و إضافة علاج الأسنان أو العيون أو الحمل والولادة إلى الوثيقة يستوجب دفع قسط إضافي وكل ما سبق ذكره وفق حدود معينة لا يجوز تجاوزها.
أذا لجأت لشركة تأمين لطلب تأمين طبي لك ولأفراد عائلتك, ستجد أن شركة التأمين لديها خطط محددة بسقف تغطيات معينة لا يمكن تعديلها, بينما يختلف الأمر إن كان التأمين يزود من طرف الشركة, عندها يمكن للشركة تصميم الوثيقة وفق متطلباتها, فتغطي ما تشاء وتحذف ما تشاء, وتختلف سياسة الشركات في هذا الصدد فمنها من يقوم بتقديم التغطية الأساسية فقط و منها من يبذخ على موظفيه بتقديم تغطية شاملة تشمل التغطية الأساسية بالإضافة إلى تغطية علاج الأسنان والعيون والحمل والولادة بالنسبة للأناث.

وثيقة التأمين الطبي تغطي الاحتياجات الطبية الاساسية والتي تتمثل في ما يلي :
·       تكلفة الإقامة بالمستشفيات (إذا لزم الأمر إدخال المريض للمشفى لعدة ايام او أكثر).
·       تكلفة زيارة الطبيب في العيادة لأخذ استشارة طبية حول شكوى طبية معينة.
·       تكلفة العمليات الجراحية إذا أثبت التشخيص الطبي الحاجة لها.
·       تكلفة الأدوية الموصوفة بعد التشخيص.
·       تكلفة التمريض المنزلي إذا دعت الحاجة لذلك.
·       تكلفة علاج الأمراض النفسية - بإتفاق خاص وبحدود منفعة معينة.
·       تكلفة علاج العيون - بإتفاق خاص وبحدود منفعة معينة مع أستثناء الأشياء التجميلية كعدسات العيون وما شابه.
·       تكلفة علاج الأسنان- بإتفاق خاص وبحدود منفعة معينة ويجب العلم أن الإجراءات التجميلية غير مغطاة, كتبييض الأسنان, اللومينير, الفينير, إبتسامة المشاهير وغيرها, كما يجب العلم أن تغطية علاج الأسنان الناتجة عن حادث مغطاة دائماً.
·       تكلفة الحمل والولادة والفحوصات اللازمة خلال هذه الفترة وتضاف بإتفاق خاص وبحدود منفعة معينة مع استثناء العمليات القيصيرية في كثير من الوثائق, ويجب العلم ان منفعة الحمل والولادة لا تكون فعالة إلا بعد مرور 10 شهور من بدء البوليصة على الأقل.

ما لا تغطيه وثيقة التأمين الطبي ويعتبر إستثناء في أغلب وثائق التأمين:
·       أي إصابة أو مرض يطبق عليه قانون إصابات العمل وأمراض المهنة.
·       الإصابة او المرض التي تشملها وثيقة تأمين اخرى سارية.
·       العلاج الطبي بدون تشخيص او إصابة.
·       الجراحات التجميلة ومستحضرات العمليات التجميلية.
·       جراحات التجميل في حد ذاتها إذا لم تكن بسبب مرض مغطى تأمينياً.
·       وصفات العناية الشخصية (عقاقير العناية بالشعر والتجميلة ) (شامبوات ، صابون طبي خاص).
·       العلاجات الوقائية
·       وصفات طبية وقائية ( مرطبات للإستخدام الطبي ، مطهرات للإستخدام الطبي ، قفازات ، جوارب, مشد للبطن ) الخ.
·       العلاجات الطبية قيد التجريب او الإختبار ولم تعتمد بشكل واسع ومعترف به.
·       المكملات الغذائية : الفيتامينات ، متعدد المكملات الغذائية والأعشاب ،شاي التخسيس ، والمحلول الملحي ، بيكربونات الصوديوم ، زيت الخروع ، والسكر البديل ، بديل الحليب ،إلخ.
·       الطب البديل : مثل الوخز بالابر ، المعالجة المثلية ، العناية بالقدم ، والأعشاب ، الخ.
·       تكاليف اقتناء جهاز أو التبرع بأعضاء كالكلية والقلب وغيرها (عملية جراحية مغطى)
·       الضرر الذي يحدثه المؤمن لنفسه.
·       تكاليف علاج الإصابات الناتجة عن تعمد الشخص إيذاء نفسه.
·       العوامل الخارجية أو أجهزة تبديل الأجهزة المعمرة (ميزان الحرارة ، آلات قياس السمع بصرية ..إلخ)
·       عيادات الشفاء الطبيعة ونوادي العلاج الطبيعي.
·       الإدمان على الكحول ، أو الإدمان على المخدرات وكل التكاليف التي نتتج عن استخدامها.
·       الحرب و الإصابة أو المرض الناجم عن التمرد أو الحرب سواء أكانت معلنة أو غير معلنة ، أو نتيجة لأعمال الشغب ، الإضراب أو الاضطرابات المدنية.
·       عزل او الحجر في مصحات عقلية او نفسية.
·       استحقاقات الأمومة والولادة .
·       التعب العام ، ضعف النمو  واي تعب او شكوى نتيجة ضغط العمل المتصل ، الخ.
·       صعوبات التعلم والسلوك : فرط النشاط ، اضطراب نقص الانتباه ، والكلام ومشاكل السلوك.
·       اضطرابات الغذاء : مثل فقدان الشهية ، ضعف الشهية ، والسمنة ، مشاكل الوزن ، عمليات شفط الدهون والتنحيف.
·       أمراض الحساسية : بما في ذلك اختبارات الحساسية والإجراءات الحساسية.
·       تحديد النسل والعقم ، وتغيير الجنس ، وسائل منع الحمل ، أطفال الأنابيب ، تركيب اللولب للنساء وإزالته.
·       العقم ومعالجة اختلال الوظائف الجنسية ، التلقيح الاصطناعي ، الإباضة ، إنقطاع الطمث ، الإخصاب (التلقيح الصناعي).
·       العيوب الخلقية أو الأمراض الوراثية التي تمرر من جيل إلى آخر للأسرة الشخص.
·       الإيدز وفيروس نقص المناعة البشرية : جميع الأمراض ذات الصلة ، والشروط والعلاجات.
·       الاحتيال وإساءة استعمال ، وهذا يشير إلى مطالبات احتيالية أو وثائق ، وكذلك التحقيقات اللازمة لتشخيص مرض أو إصابة عرضية.
·       اضطرابات النوم : الأرق ، والشخير ، اضطرابات النوم.
·       الطقوس والممارسات مثل الختان لحديثي الولادة وتخريم الأذن
·       قرطاسية وتكلفة مثل الصور الفوتوغرافية والمطبوعات ، ورسوم التسجيل  ، تكلفة التقارير الطبية.
·       الإصابة نتيجة لنشاط تدريبي عسكري ، بحري بري جوي.
·       التكاليف المباشرة أو غير المباشرة الناشئة عن العيوب الخلقية والتشوهات.
·       علاج مدمني المخدرات والخمور.
·       تكاليف الراحة للإستشفاء والنقاهة وأثناء الحجز الصحي.
·       علاج العقم والضعف الجنسي ومرض الإيدز.
·       الأمراض الناشئة عن الحروب والأعمال العسكرية والإضطرابات الداخلية.
·       علاج إعادة الشباب أو إنقاص الوزن أو زيادته.

الحالات التي لا تغطيها وثيقة التأمين الطبي إلا بإتفاق خاص :
·       علاج وتركيبات الأسنان.
·       تكاليف علاج العيون و النظارات الطبية والعدسات اللاصقة ,اختبارات البصر  و علاجات العين الشعاعية والليزرية.
·       الأجهزة التعويضية كالعكازات, الجبائر, كرسي متحرك .....إلخ
·       علاج الأمراض النفسية والعقلية.
·       الأطفال أقل من 3 سنوات والأشخاص الذين تعدوا سند التقاعد (65) لا يقبل تغطيتهم إلا بشروط خاصة.
·       العلاج أثناء التنقلات.
·       العلاج الطبي بالخارج ما لم تستدعي حالته ذلك.
·       العملية القيصيرية في أغلب وثائق التأمين وتغطى بإتفاق خاص.
·       الأسنان واللثة والفكين (الوجه) أو علاج الأسنان وتغطى بإتفاق خاص
·       الوقاية الطبية بما في ذلك صور شعاعية او بالامواج الصوتية للقلب.
·       العقلية والاضطرابات النفسية : التشخيص والعلاج كليهما مستثناة.
·       تركيب أجهزة السمع والنظارات أو العدسات
·       الأمراض السابقة للتعاقد والتي نشأت قبل تاريخ نفاذ التغطية (العجز, الأمراض المزمنة, السكر, الضغط, الديسك, أمراض الغدد الدرقية والنخامية ... والتي لا تظهر فجأة بل في العادة تأخذ وقتاً منذ نشأتها وحتى تشخيصها).
·       خدمة نقل المصابين او المرضى (نقل بالطائرة مع تكلفة المرافقة, نقل بسيارة مجهزة مع تكلفة المرافقة والأجهزة وغيرها).
·       الفحوص الطبية العامة بغرض الإطمئنان وإختبارات الصحة العامة أو الفحص الروتيني.
·       اللقاحات الطبية للأطفال والتي لا تغطى إلا بإتفاق خاص.

نقطة هامة :
من أهم النقاط التي يجب التأكد منها في البوليصة هو "الشروط السابقة للتعاقد" او Pre-Existing Condition وتعرف كالتالي :
(أي إصابة أو اعتلال أو مرض او داء او اختلال أو مرض مزمن جسماني أو طبي أو عقلي أو عصبي معروف أو غير معروف بحيث يكون ذو حقيقة طبية مؤكدة عند تقديم الطلب سواء أكان ملاحظ أم لا أو ذو أعراض أو مشخص أو معالج أو تم اكتشافه قبل تاريخ سريان مفعول الوثيقة ويتضمن أي مضاعفات أو نتائج لاحقة أو مزمنة أو متكررة تتعلق به أو تحدث بسببه).
هذا البند يكون له حد منفعة معين في البوليصة وينصح برفع هذا الحد إلى أقصى قدر ممكن.

بقلم / احمد الحريري
10.09.2015





مقالات سابقة لنفس الكاتب
التعهدات في عقد التأمين والفرق بينها وبين الشروط (رابط)
أهمية علامات الترقيم في وثائق التأمين والعقود (رابط)
قبل التوقيع على عقد التأمين  (رابط)
توسيع غطاء التأمين في وثيقة جميع الأخطار (رابط)
التصميم الخاطئ و أخطار التصميم في بوليصة جميع أخطار المقاولين (رابط)