إذا كنت ترغب بنشر مقالاتك الخاصة بالتأمين أو إدارة الأخطار على موقع التأمين للعرب يرجى إرسالها على hariri543@gmail.com

الأحد، 23 أغسطس، 2015

شركات إدارة مطالبات التأمين الطبي من الألف إلى الياء - د. صديق الحكيم

بعد مقال عن شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي بالسعودي أرسل لي أخي العزيز أحمد الحريري يستكتبني مقالاً  يحتوي تفاصيل أكثر عن هذه الشركات خصوصا أن الحديث عنها قليل لأن الاهتمام منصب علي شركات التأمين والمؤمن لهم وأرسل لي مشكورا مجموعة من الأسئلة يري أن أغطيها في مقالي فما أملك أمام رغبته سوي الانصياع لطلبه لما له من مكانة كريمة عندي فله أياد بيضاء علي كثيرة وهذا أوان رد الجميل وسيكون المقال عبارة عن سؤال وجواب ليكون أوقع للقارئ




ما هي شركات إدارة المطالبات الطبية.
 شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي:   شركات تسوية المطالبات التأمينية والمصرح لها بالعمل في المملكة العربية السعودية من قبل مؤسسة النقد العربي السعودي والتي تم تأهيلها من قبل المجلس لإدارة مطالبات الضمان الصحي التعاوني.

ما هي مهمتها؟
حسب المادة السادسة من لائحة تأهيل شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي
تمارس شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي المهام الرئيسية التالية:
1.      أي أعمال تتعلق بمطالبات التأمين الصحي والتي تتطلب وجود تخصصات معينه للقيام بفحص ودراسة المطالبات التي تنشأ ويترتب على حدوثها دفع تعويضات لحامل الوثيقة من قبل شركة التأمين.
2.      أي أعمال تتعلق بإدارة البرامج الطبية الصادرة من شركات التأمين الصحي/مقدم الخدمة والتي تخضع لنظام الضمان الصحي التعاوني كحد أدنى (و/أو) تطويرها، بالإضافة إلى الدراسات الإكتوارية، التدريب ضمن مجال عمل الشركة، الأبحاث، و/أو أية أعمال تدخل ضمن نشاط الشركة.
3.      تقدير التعويضات الناشئة عن تكلفة خدمة الحالات الطارئة المقدمة خارج الشبكة مقارنة بقيمة التكلفة الفعلية للخدمة الصحية المقدمة داخل الشبكة سواء داخل (و/أو) خارج المملكة العربية السعودية.
4.      القيام بأعمال التسويات المالية للمطالبات المستلمة وغير المستلمة من مقدم الخدمة (و/أو) شركة التأمين (و/أو) حامل الوثيقة.

ما هي العلاقة بينها وبين شركة التأمين؟ أليس علاقتها بشركة التأمين علاقة تعاقدية فكيف تعتبر "طرف ثالث"؟
طرف ثالث يفصل بين مقدم الخدمة والمؤمن له من جهة وشركة الدفع (شركة التأمين) من جهة أخري لذا يطلق عليه طرف ثالث وإن كان غير محايد لأنه يأخذ أجره من شركة التأمين وموضوع الحيادية أو حتي الموضوعية تعتمد علي المهنية والاحتراف ورقابة مجلس الضمان وسما إلا أنه واقعيا بعض شركات المطالبات تميل ناحية من يدفع لها

ماهي المتطلبات اللازمة لتأهيل شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي ؟
تخضع أي شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي التي ترغب في العمل في مجال الضمان الصحي التعاوني إلى المتطلبات التالية :
1.      أن تكون الشركة مصرح لها  من قبل المؤسسة بالعمل في المملكة العربية السعودية كشركة تسوية مطالبات تأمينية ذات مسؤولية محدودة أو شركة مساهمة.
2.      فصل أنشطة إدارة المطالبات الطبية عن أنشطة المطالبات الأخرى إن وجدت.
3.      يتم التأهيل لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي لثلاث سنوات هجرية قابلة للتجديد.
4.      تكون قيمة نماذج طلب التأهيل لأول مرة (و/أو) نماذج تجديد التأهيل (1000) ألف ريال سعودي.
5.      يكون المقابل المالي للتأهيل لأول مرة (90,000) تسعون ألف ريال سعودي لثلاث سنوات هجرية قابلة للتجديد (ويكون المقابل  عن السنة الأولى غير مسترد في حال عدم حصول الشركة على التأهيل) مقسمة  على ثلاث سنوات على النحو التالي:
-         (30,000) ثلاثون  ألف ريال قيمة التأهيل للسنة الأولى.
-        (30,000) ثلاثون ألف ريال قيمة تجديد التأهيل للسنة الثانية.
-        (30,000) ثلاثون ألف ريال قيمة تجديد التأهيل للسنة الثالثة.
6.      يكون المقابل المالي لتجديد التأهيل (90,000) تسعون ألف ريال سعودي لثلاث سنوات هجرية مقسمة كالسابق.
7.      تقوم الشركة باستخدام نظام محاسبي متكامل لدى الشركة.
8.      أخذ موافقة الأمانة العامة على كفاءة الجهاز التنفيذي والطبي للشركة.
9.      عدم تحصيل أي مبالغ مالية من المؤمن عليهم مباشرة.
10. إبرام وثيقة تأمين تغطي أخطار المسؤولية المهنية عن التقصير والإهمال والخطأ بحيث لا يقل الغطاء التأميني عن (1,000,000) مليون ريال سعودي.
11. يتم تقديم طلب تجديد التأهيل قبل (30) ثلاثين يوم كحد أدنى قبل تاريخ انتهاء التأهيل.
12. تقوم شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بسعودة الوظائف الطبية التابعة لها مع مراعاة خطة توظيف وتأهيل السعوديين المقدمة للمؤسسة والقرارات والتعليمات الصادرة عن المجلس.
13. تزود شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي الأمانة العامة بأي معلومات تطلبها الأمانة العامة لغرض فحص طلب التأهيل أو طلب تجديده خلال 30يوما.

من يدفع نفقاتها ؟ وكيف يتم حساب حقوقها المالية ؟
شركة التأمين هي من تدفع لشركات إدارة المطالبات الطبية
استنتاجا من المادة 29 يتم حساب الحقوق المالية لشركة إدارة المطالبات لدي شركة التأمين بطريقة عمولة (و/أو) أجر الشركة عن كل عقد موقع مع شركات التأمين الصحي

هل لها علاقة بتحديد التغطيات في البوليصة؟
التغطيات أو المنافع تحدد بين طرفي عقد التأمين شركة التأمين والمؤمن له أما شركة المطالبات فهي ليست طرفا في هذا العقد لأنه ببساطة المنافع عرض وطلب تابعة لقسم المبيعات بشركة التأمين
هل هناك إستثناءات يمكن لشركة التأمين تغطيتها وتعطي موافقتها لشركة الطرف الثالث ؟

هل تلجأ كل شركات التأمين لشركة إدارة النفقات الطبية ؟
ليس كل الشركات تلجأ لشركات إدارة المطالبات الطبية لأن لديها القدرة علي إنشاء قسم داخلي كفء ومؤهل للقيام بالمهام المطلوبة مثل بوبا والتعاونية

لماذا لا تديرشركات التأمين المطالبات الطبية بدلاً من شركات إدارة النفقات الطبية ؟
شركات التأمين الصحي الكبري لديها قسم تسوية مطالبات خاص بها داخلي مثل بوبا والتعاونية وسايكو وأكسا وبعض الشركات متعاقدة مع شركة تابعة لها مثل ميدغلف مع ميديفيزا وميدنكيست مع عناية السعودية وبعض الشركات تفضل التعاقد مع شركة إدارة مطالبات خارجية تقليلا للتكلفة والوصول لتحكم أفضل في إدارة البوالص نتيجة فصل المبيعات عن النفقات (المطالبات المتكبدة) ومثال ذلك شركات كثيرة مثل الصقر والاتحاد التجاري ووقاية وغيرها

ما هي الخدمات التي تقدمها شركات إدارة النفقات لشركات التأمين ؟
الخدمة الأساسية هي التحكم في النفقات عن طريق الإدارة الفعالة للمطالبات وذلك بتقليل Loss Ratio  لكل بوليصة إلي الحد المتفق عليه ولنقل 70% حتي تكسب شركة التأمين من هذه البوليصة وتأخذ شركة إدارة المطالبات النسبة المتفق عليها وهذه الطريقة قد تؤثر سلبا في بعض الأحيان علي جودة الخدمة المقدمة للمؤمن له 

ما هي الخدمات التي تقدمها شركات إدارة النفقات للمؤمنين ؟
إدارة العقود مع مقدمي الخدمات لتحديد أسعار الخدمات وما عليها من خصومات عادية أو خصومات حسب حجم العمل وكذلك طريق الدفع وتوقيتات الدفعات المالية ومن المهام إدارة الموافقات علي الخدمات الطبية للمؤمن لهم في خلال الوقت المحدد علي مدار 24ساعة /7 أيام/365 يوما 
وأيضا إدارة عملية مراجعة المطالبات الواردة من مقدمي الخدمة للتميز بين مايستحق الدفع والمرفوضات ومتابعة المرفوضات مع مقدمي الخدمات باستقبال رد مقدمي الخدمة عليها أو تسويته تجاريا بنسبة معينة حسب الاتفاق وهذه نقطة بها نقاش كبير لأن نسبة المرفوضات هي النسبة الحرجة التي تحدد عمولة شركات المطالبات وقد تصل أحيانا إلي نسب عالية مثل 50% وفي العادة تكون نسبة الرفض المبدئية 25% وتنزل بعد رد مقدمي الخدمات عليها إلي 10% أو5% حسب نوعية الرفض هل هو طبي أم تقني ويمكن تثبيت النسبة مع بعض الشركات مثل 5% كنسبة تسوية تجارية 

ما هي الفروقات بين شركات إدارة النفقات الطبية المختلفة؟
الفروق تعتمد علي الكفاءة والمهنية والاحتراف ودرجة التحكم في معدل الفاقد في إجمالي اقساط البوليصة

من هم الذين يتخذون القرار في شركات إدارة النفقات الطبية تجاه التغطية ؟
·       حسب المادة 34 و35 من اللائحة على شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي أن تعين لديها بصورة فردية أو جماعية أطباء بدرجة أخصائيون فما فوق مرخص لهم للعمل من قبل الهيئة السعودية للتخصصات الصحية للتحقق من إشتراطات العلاج في حدود فعالية التكلفة أثناء علاج أحد المستفيدين وتكون الافضلية للسعوديين.
·       يكون للأطباء المعينين للعمل لدى شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي استقلال مهني ولا يخضعون في آرائهم إلا للمقتضيات الطبية في مباشرتهم لمهام المراقبة ولا يحق لهم التدخل في العلاج الطبي، أو علاج المستفيدين.
·       ويكون دوامهم غالبا 24 ساعة /7 أيام ومناوابات في الأجازات لإدارة الحالات الطارئة وتمديد علاج الحالات المنومة
ويكون عدد أفراد بشكل يحقق الغرض في كل تخصص من أطباء ومحاسبين وأختصاصي تأمين وتقنية معلومات وغيرها من التخصصات ذات الصلة

كيف تحدد الشبكة الطبية أو (مزودي الخدمة) ؟ من يحددها (شركة التأمين) أم (شركة إدارة النفقات الطبية)؟
شبكة مقدمي الخدمات تحدد في العادة من قبل شركات المطالبات لأنها المسؤلة عن قسم الموافقات ومسارات علاج الحالات لكن يمكن لشركة التأمين أثناء تعاقدها مع المؤمن له تحديد شبكة مقدمي خدمات مميزة بناء علي طلب المؤمن له وبزيادة في القسط المدفوع 


كيف يتم التعامل بين شركة التأمين وشركات إدارة النفقات الطبية من حيث النفقات وإحتسابها وبينها وبين المراكز الطبية او المشافي ؟
احتساب النفقات حسب العقود المبرمة بين مقدم الخدمات وشركة التأمين أو شركة المطالبات فتلزم أطراف العلاقة التأمينية بالأسعار المتفق عليها وباقي بنود العقد
يمكن أن تبرم شركات المطالبات العقود نيابة عن شركات التأمين مع التزام شركات التأمين بالدفع عند الاستحقاق لأن الشيكات تخرج من شركات التأمين وليس من شركات المطالبات

هل يجوز لشركة إدارة المطالبات التأمين الصحي العمل مع أكثر من شركة تأمين؟
يجوز لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي تقديم خدماتها لأكثر من شركة تأمين وان تتعاقد مع أكثر من مقدم لخدمات العلاج الطبي مع الاحتفاظ بسجلات وحسابات مصرفية منفصلة لكل تعاقد من التعاقدات المبرمة مع شركات التأمين وهذا حاصل في السوق السعودي فمثلا شركة نيكست كير السعودية متعاقدة مع 5 شركات تأمين هي العالمية والصقر وأليانز السعودية وولاء ووقاية ومثال آخر شركة العناية الشاملة السعودية لإدارة المطالبات متعاقدة مع 8 شركات هي الاتحاد التجاري والخليج العامة وسوليديرتي والعربي ميتلايف والمتحدة والعالمية وبروج وأيس
ومثال ثالث شركة جلوبميد لإدارة المطالبات التأمين الصحي متعاقدة 7 شركات تأمين صحي العربية وأمانة ووقاية (بعض البوالص) ووفا الهندية وسلامة والأهلية والصقر (بعض البوالص)


هل يمكن لشركة التأمين الصحي العمل مع أكثر من شركة إدارة المطالبات ؟
يجوز ذلك وتوجد أمثلة لذلك في السوق السعودي ووقاية (بعض البوالص مع نيكست كير وبعضها مع جلوبميد ) والصقر (بعض البوالص مع نيكست كير وبعضها مع جلوبميد)

هل يجوز لشركة إدارة المطالبات التأمين الصحي العمل مع مطالبات طبية لغير شركات التأمين الطبي ؟
يجوز ذلك وهو واقع بالفعل مع شركة ميدنت فهي تدير بعض مطالبات الخطط الطبية لبعض متقاعدي أرامكو مع مقدمي الخدمات الصحية

متي تنتهي التزامات شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي تجاه شركة التأمين؟
تنتهي التزامات شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بنهاية (و/أو) فسخ عقد إدارة خدمات المطالبات الطبية، (و/أو) بنهاية التغطية التأمينية مع ضرورة تسوية جميع المطالبات والوصول إلى تسوية نهائية حتى بعد نهاية التغطية التأمينية حسبما ورد في نظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية وأحكام هذه اللائحة.
وفي المادة 33 يجوز لكل من مقدم الخدمة وشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي وشركة التأمين، فسخ عقد إدارة مطالبات التأمين الصحي فيما بينهم مع الالتزام بالشروط المنصوص عليها في هذا العقد، وإشعار الأمانة العامة كتابياً بذلك خلال (7 أيام عمل من تاريخ الفسخ).

ماهي الجهات التي تشرف علي شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي؟
حسب المادة 23 يتولى مجلس الضمان الصحي التعاوني الرقابة على التزام شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي بنظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية, والتأكد من قيام هذه الشركات وكذلك أطراف العلاقة التأمينية الصحية بتنفيذ المهمات والمسؤوليات المناطة بهم بموجب هذه اللائحة.

هل يوجد مقابل تدفعه  شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي للجهات الرقابية والإشرافية؟
 حسب المادة 29  يكون المقابل المالي لمجلس الضمان الصحي التعاوني للإشراف على تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني بواقع (1%) من إجمالي عمولة (و/أو) أجر الشركة عن كل عقد موقع مع شركات التأمين الصحي وذلك حسب القوائم المالية المدققة للسنة السابقة.

كيف تتم التسويات المالية بين أطراف التعاقد؟
              تتم التسويات المالية بين أطراف التعاقد وفق نظام الضمان الصحي التعاوني واللوائح والتعليمات الصادرة عن المجلس مع مراعاة ما يلي:
1.      تتم إجراءات تحصيل مستحقات إدارة المطالبات الطبية بالاتفاق بين شركة التأمين وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي ومقدم الخدمة مع التقيد بما يصدر عن المجلس من قرارات وتعليمات.
2.      تقوم شركة التأمين بسداد مستحقات شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي وتكون شركات التأمين المسئول الأول عن دفع هذه المستحقات، وفق ترتيبات السداد المتفق عليها مع الالتزام بما ورد في هذه اللائحة.
3.      في حالة عدم سداد مستحقات شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي المترتبة على شركة التأمين، فإنه يحق لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي فسخ عقد إدارة خدمات المطالبات الطبية المبرم مع شركة التأمين.
4.      تدرج العمولات ونسب الخصم المتفق عليها مع شركة التأمين ضمن موارد شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي، مع الالتزام بما ورد في نظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية.
5.      على شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي إنهاء إجراءات سداد مستحقات مقدمي الخدمة في مدة لا تزيد عن (60 يوم) من تاريخ استلام المطالبة.

كيف تسوي النزاعات بين أطراف العلاقة التأمينية الثلاثة شركة التأمين والمطالبات ومقدم الخدمة؟
تنظر لجنة النظر في مخالفات أحكام الضمان الصحي التعاوني المشكلة بموجب نص المادة (14) من النظام، في المخالفات التي تنشأ عن العلاقة بين شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي وكل من المستفيدين وحملة الوثائق وشركات التأمين ومقدمي الخدمات.

هل يجوز أن تحصل شركة المطالبات أية رسوم من المؤمن لهم ؟
حسب المادة الثانية من اللائحة : عدم تحصيل أي مبالغ مالية من المؤمن لهم  مباشرة.

من الذي يقرر كفاءة الجهاز الطبي والتنفيذي لشركة المطالبات ؟
.     لابد من أخذ موافقة الأمانة العامة على كفاءة الجهاز التنفيذي والطبي للشركة.

هل يجوز لشركات المطالبات تملك أوتشغيل منشآت طبية أو شركات تأمين صحي ؟
حسب المادة 13 من اللائحة
لا يسمح لأي شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بتملك (أو المساهمة في رأس مال) أو تشغيل أي منشآت طبية أو شركات تأمين صحي.
هل يجوز لشركات المطالبات بيع أوتسويق تأمين صحي ؟
حسب المادة 14 من اللائحة
لا يجوز لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بيع و/أو تسويق وثائق تأمين صحي،

    ماهي أنواع التأمين التي تغطي العاملين في شركات المطالبات ؟
            أولا  يجب على هذه الشركة إبرام وثائق تأمين صحي مع شركات التأمين الصحي المؤهلة من المجلس للحصول على التغطية التأمينية المنصوص عليها في الوثيقة لمنسوبي شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي.
ثانيا :  إبرام وثيقة تأمين تغطي أخطار المسؤولية المهنية عن التقصير والإهمال والخطأ بحيث لا يقل الغطاء التأميني عن (1,000,000) مليون ريال سعودي.

ما عدد شركات تسوية المطالبات في المملكة السعودية وما حصتها السوقية ؟
حسب موقع مجلس الضمان الصحي التعاوني السعودي توجد حتي تاريخه 8 شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي بالمملكة وهي كالتالي :

 

 شركة نكست كير السعودية لتسوية المطالبات التأمينية Sausi Next Care  SNC  

ومقرها الرئيسي بالخبر بالمنطقة الشرقية وهي تدير تسوية مطالبات 5 شركات تأمين صحي 
·       العالمية و حصتها السوقية ربع1 2015 صفر
·         الصقر و حصتها في السوق ربع1 2015 هي 1.8 
·         أليانز السعودية حصتها 0.3
·         ولاء حصتها 0.2
·       وقاية وحصتها 1.8
وبذلك تكون حصة نيكست كير حوالي 4% من المطالبات

شركة شركة غلوب مد السعودية   Globemed

ومقرها الرئيسي بالرياض  وهي تدير تسوية مطالبات 7 شركات تأمين صحي 
·       شركة التأمين العربية التعاونية
·       شركة أمانة للتأمين التعاوني
·       شركة وقاية لها بوالص تديرها نيكست كير السعودية
·       وفا للتأمين - لشركة السعودية الهندية للتأمين التعاوني 
·       شركة سلامة للتأمين التعاوني
الأهلية للتأمين
·       الصقر التعاوني لها بوالص تديرها نيكست كير السعودية

شركة العناية الشاملة السعودية TCS

ومقرها الرئيسي بالخبر بالمنطقة الشرقية وتعمل علي تسوية مطالبات 8 شركات تأمين صحي
·       الاتحاد التجاري 
·       الخليج العامة
·       سوليديرتي
·       العالمية 
·       بروج 
·       أيس
·       العربي ميتلايف
·       المتحدة 

شركة مدنت العربية السعودية المحدودة   MedNet
ومقرها الرئيسي بمدينة جدة  وهي تدير مطالبات لشركات تأمين صحي وخطط أرامكو
·       الخليج العامة
·       سوليديرتي
·       العالمية
·       بروج
·       أيس 

شركة خدمات المطالبات والأخطار المحدودة  CARS
ومقرها الرئيسي بمدينة جدة   وهي تدير مطالبات لشركات تأمين صحي وخطط
ولها مقر بالخبر يديره د/أشرف كمال
·       الخليج العامة 
·       المتحدة
·       اتحاد الخليج
أعلنت شركة اتحاد الخليج للتأمين التعاوني في 20/11/2014 عن إنهاء التعاقد مع شركة خدمات المطالبات والاخطار المحدودة (CARS)

وقد تقلص عملها بعد افتتاح شركة اتحاد الخليج قسم تسوية مطالبات داخلي  وتحول وثائق المتحدة إلي العناية الشاملة السعودية

شركة ميدي فيزا لتسوية المطالبات الطبية  MediVisa 
Medivisa is a Third Party Administrator managing and servicing the medical portfolio of MEDGULF with more than 60 physicians, 45 medical delegates and 200 support staff. 
ومقرها الرئيسي بالرياض وهي مختصة بتسوية مطالبات ميدغلف 

شركة الخليج لنظم الإدارة الإلكترونية المحدودة  7-GEMS
ومقرها الرئيسي بالخبر بالمنطقة الشرقية وقد تقلص عملها في السعودية وكانت تدير وثائق شركة اتحاد الخليج وكان من أعلامها د جورج ود يوسف ناشد

الشركة السعودية لإدارة مطالبات التأمين الصحي المحدودة   MedNext
ومقرها الرئيسي بمدينة جدة مع عناية السعودية 

الحصة السوقية لشركات تسوية المطالبات التأمين الصحي 
هي أقل من 10% من تسوية المطالبات التي تتم داخل شركات التأمين علي اعتبار أن ميديفيزا تابعة للميدغلف
هذه العشرة بالمائة 10% مقسمة عمليا علي 3 شركات تسوية مطالبات بنسب مختلفة
وهي نيكست كير والعناية الشاملة وجلوبميد


د. صديق الحكيم
خبير تأمين طبي