إذا كنت ترغب بنشر مقالاتك الخاصة بالتأمين أو إدارة الأخطار على موقع التأمين للعرب يرجى إرسالها على hariri543@gmail.com

الأحد، 27 أبريل 2014

قطر : الأمراض المغطاة والغير مغطاة في التأمين الطبي الجديد - برنامج صحة من الشركة الوطنية للتأمين الصحي الإجتماعي

تبدأ المرحلة الثانية من التأمين الصحي الاجتماعي من "صحة" الاربعاء المقبل والتي تشمل كافة المواطنين من رجال ونساء وأطفال بالإضافة إلى من شملهم النظام في المرحلة الأولى من النساء والفتيات القطريات من عمر 12 عامًا فما فوق.
وكشف جدول الخدمات المشمولة في مجال التغطية للمواطنين والمواطنات والذي تنشره الراية عن مجموعة مختارة من مقدمي الخدمات الطبية في القطاعين العام والخاص والتخصصات المتاحة لعلاج كافة الامراض.
ويتضمن الجدول قائمة بعض الخدمات الصحية، والإجراءات، والعلاجات غير المغطاة بمظلة التأمين الصحي، ليتحملها المرضى ، وتشمل الخدمات الصحية غير ضرورية ّطبيًا طبقا للشروط الموضوعة من قبل المجلس الأعلى للصحة، وجميع الخدمات الصحية المقدمة قبل تاريخ سريان التغطية، والخارج عن اللائحة.
كما تشمل تلك الخدمات غير المغطاة بمظلة التأمين جميع الأدوية المتاحة بدون وصفة، والأدوية المرتبطة بأسلوب الحياة (مثل عقار الفياجرا) والأدوية الموصوفة من خارج اللائحة، وكذلك خدمات العلاج الطبي المستخدمة لأغراض التجارب والفحوصات والأبحاث غير المعترف بها طبيا.


كما تشمل قائمة الخدمات الطبية التي يتحمل تكاليفها المرضى الخدمات الصحية التي تتطلب الموافقة المسبقة (مثل التصوير بالرنين المغناطيسي) في حال عدم الحصول على الموافقة مسبقًا، وجميع الخدمات الصحية، والمنتجات الدوائية، واللوازم الطبية، كالجوارب المطاطية والربطات والشاش والحقن وما يماثلها، والتي لم يتم وصفها من قبل اختصاصي رعاية صحية مرخص له العمل في قطر.
وتشمل القائمة غير المغطاة ايضا نفقات وتكاليف الإجراءات التجميلية التي تهدف بشكل أساسي إلى تحسين المظهر الخارجي، ويستثنى من ذلك الجراحات الترميمية والتي تشمل الجراحات عندما يكون الهدف الأساسي منها تحسين الوظيفة الفسيولوجية للجزء المعني من الجسم لخلل ناجم عن إصابات أو أمراض عرضية أو تشوهات خلقية ، وسحب وتحليل عينة من سائل المشيمة دون ضرورة طبية.
وتشمل القائمة التي تخرج عن نطاق التأمين الصحي الخدمات الصحية والنفقات المرتبطة بها لعمليات تحويل الجنس واختيار الجنس وتحديد الجنس دون ضرورة طبية.
كما تشمل نفس القائمة غسول الفم ومعجون الأسنان والحبوب المحالة والمطهرات وحليب الرضع ومنتجات العناية بالبشرة أو الشامبو أو أي أجهزة غير مخصصة للحالات الطبية والإصابات، لوازم وخدمات الراحة الشخصية، والتي تشمل على سبيل المثال لا الحصر التلفزيون والهاتف وخدمات الحلاقة والتجميل أو خدمة الضيوف وغيرها من اللوازم والخدمات العارضة.
كما تشمل قائمة الخارجة عن نطاق التأمين الصحي الخدمات العلاجية والإجراءات المتعلقة ببرامج الإقلاع عن التدخين مما لم ينص عليها في برامج المجلس الأعلى للصحة، وخدمات الطب البديل مثال العلاج بالإبر الصينية والعلاج بالضغط والعلاج بالكايرو براكتيك والعلاج بالأعشاب والعلاج بالأوزون والتنويم المغناطيسي والعلاج التكاملي والعلاج بالروائح العطرية وعلاجات النوادي الصحية والأيورفيدا والتدليك للاسترخاء وأية أشكال أخرى من العلاجات البديلة، وكذلك أية علاجات أو فحوصات او إجراءات أخرى في المستشفى يمكن إجراؤها خارجه دون المخاطرة بصحة المستفيد من نظام التأمين الصحي الاجتماعي.
كما تشمل أية فحوصات او علاجات أخرى غير مرتبطة بأعراض وأمراض محددة، ويشمل ذلك الفحوصات اللازمة للتوظيف أو السفر أو الهجرة أو الترخيص أو تقارير التأمين، وأية خدمات صحية ونفقات ترتبط بتساقط الشعر أو الصلع أو الثعلبة أو القشرة، وجميع أنواع العلاجات المتعلقة بالبرامج التعليمية ّ أو صعوبات التعلم ما لم تكن مصنفة على أنها علاجات طبية، وأية تكاليف مرتبطة بالنقل للحالات غير الطارئة مما لم تنص عليه اللائحة.
كما تشمل الخدمات الصحية الخارجة عن مظلة التأمين الصحي تكاليف الحصول على أعضاء لأغراض زراعتها، وعلاجات الحمل والولادة بالنسبة للإناث غير المتزوجات المسجلات في النظام، والعلاجات الهرمونية والإجراءات والأجهزة والعقاقير المستخدمة لغرض تحديد النسل أو منع الحمل أو علاج الضعف الجنسي مما لم تنص عليه اللائحة.
الحالات الطبية التي تحتاج للعلاج خارج الدولة.
ومن خلال تطبيق المرحلة الثانية سوف يحظى جميع المواطنين والمواطنات بتغطية كاملة للخدمات الصحية الوقائية والعلاجية الاعتيادية والطارئة المتضمنة في اللائحة وذلك من خلال شبكة مزودي الخدمات التابعة لشركة التأمين الصحي الوطنية.

  • ويلخص الجدول التالي الخدمات المشمولة في مجال التغطية للمواطنين والمواطنات في المرحلة الثانية:
النساء الولادة الباطنية والجراحية:
1- الحمل، الولادة، ومرحلة ما بعد الولادة.
2- أمراض النساء والولادة.
3- الأطفال حديثي الوالدة.
طب الباطنة والجراحة وتخصصاتها الفرعية للآتي:
1- طب وجراحة أمراض القلب.
2- الأمراض الجلدية.
3- أمراض الغدد الصم.
4- طب وجراحة الأنف والأذن والحنجرة.
5- أمراض الجهاز الهضمي.
6- أمراض الدم.
7- الأمراض المناعية والأمراض الرثوية (الروماتيزم).
8- الأمراض الخمجية (المعدية) والطفيليات.
9- أمراض الكلى.
10- أمراض الجهاز العصبي.
11- طب وجراحة الأورام.
12- طب وجراحة أمراض العيون.
13- طب وجراحة العظام.
14- الأمراض النفسية (الحادة والاعتيادية).
15- طب وجراحة أمراض الرئة والصدر.
16- أمراض المسالك البولية.
17- طب التخدير.
18- الحروق.
19- جراحة اليد.
20- علاج العقم.
21- الإخصاب في المختبر (أطفال الأنابيب).
22- جراحة الوجه والفكين.
23- جراحة الأعصاب.
24- زرع الأعضاء (برامج زراعة الأعضاء المتاحة في دولة قطر فقط).
25- طب وجراحة أمراض الأطفال.
26- جراحة ترميمية (غير تجميلية).
27- جراحة الأوعية الدموية.
27- خدمات التغذية.
العلاج الوقائي
اللقاحات (حسب توصيات منظمة الصحة العالمية).
1- فحوصات الرعاية الوقائية (حسب لوائح المجلس الأعلى للصحة).
2- الماموغرام (تصوير الثدي الإشعاعي).
3- مسحة المهبل.
4- فحص البروستات.
5- الفحص العام السنوي والمحددة بلائحة الشركة (مثال: الطول، الوزن، ضغط الدم، فحص السكري، الكوليسترول).
6- الإقلاع عن التدخين.
الطوارئ
1- خدمات العيادات الخارجية متضمنة الإسعاف والطوارئ.
2- غرفة الطوارئ في المستشفى.
3- خدمات الإسعاف.

خدمات المختبر
- جميع خدمات المختبر (في مزودي الخدمة ضمن شبكة الشركة الوطنية للتأمين الصحي).

خدمات نقل المرضى.
1- النقل في حالات الطوارئ.
2- النقل في حالات غير الطارئة (التي تحددها لائحة الشركة).

خدمات الصيدلة
1- جميع الأدوية الموصوفة من قبل طبيب مرخص داخل شبكة مزودي الخدمات ومن ضمن اللائحة المحددة من قبل الشركة ولا تغطى.
2- الأدوية المتاحة بدون وصفة.
3- الأدوية المرتبطة بأسلوب الحياة (مثل عقار الفياجرا).
4- الأدوية الموصوفة خارج اللائحة.

الأجهزة والمعدات الطبية (تحددها وتفصلها اللائحة) مثال:
1- كراسي المقعدين.
2- الركائز (العكازات).
3- المعدات الطبية المتينة الأخرى.
4- الأجهزة التعويضية الخارجية.
5- المواد الاستهلاكية الأخرى (مثال الأحذية المتعلقة بتقويم العظام).
الإقامة للوالدين المرافقين
- الإقامة للوالدين المرافقين للأطفال في حالة العلاج داخل المستشفى لمدة تصل إلى ٧ أيام بحد أقصى (توصفها اللائحة).

خدمات الأسنان
- سوف تحدد اللائحة قريبا خدمات الأسنان التي يغطيها النظام.

النظر (توصفها اللائحة لاحقا مع شروط التغطية)
1- فحص النظر الروتيني (الفحص من أجل رخصة قيادة).
2- الإطارات.
3- العدسات.
4- العدسات اللاصقة.
5- تركيب العدسات اللاصقة.

الخدمات المستثناة (غير مغطاة بالتأمين الصحي)
تعتبر الخدمات التالية وما يتبعها من الخدمات الصحية، والإجراءات، والعلاجات وما يتعلق بها أو ينتج عنها من تكاليف مالية غير مغطاة:
1- الخدمات الصحية التي تعتبر غير ضرورية طبيًا طبقا للشروط الموضوعة من قبل المجلس الأعلى للصحة.
2- جميع الخدمات الصحية المقدمة قبل تاريخ سريان التغطية.
3- جميع الخدمات المقدمة خارج اللائحة..
4- جميع الأدوية المتاحة بدون وصفة، والأدوية المرتبطة بأسلوب الحياة (مثل عقار الفياجرا) والأدوية الموصوفة من خارج اللائحة.
5- الخدمات الصحية المقدمة خارج نطاق شبكة مزودي الخدمات ضمن نظام التأمين الصحي الاجتماعي باستثناء الخدمات الطبية والصحية الطارئة.
6- خدمات العلاج الطبي المستخدمة لأغراض التجارب والفحوصات والأبحاث غير المعترف بها طبيا.
7- الخدمات الصحية التي تتطلب الموافقة المسبقة (مثل التصوير بالرنين المغناطيسي) في حال عدم الحصول على الموافقة مسبقًا.
8- جميع الخدمات الصحية، والمنتجات الدوائية، واللوازم الطبية، كالجوارب المطاطية والربطات والشاش والحقن وما يماثلها، والتي لم يتم وصفها من قبل اختصاصي رعاية صحية مرخص له العمل في دولة قطر.
9- الخدمات الصحية وما يرتبط بها من نفقات وتكاليف للإجراءات التجميلية التي تهدف بشكل أساسي إلى تحسين المظهر الخارجي. ويستثنى من ذلك الجراحات الترميمية والتي تشمل الجراحات عندما يكون الهدف الأساسي منها تحسين الوظيفة الفسيولوجية للجزء المعني من الجسم لخلل ناجم عن إصابات أو أمراض عرضية أو تشوهات خلقية.
10- سحب وتحليل عينة من سائل المشيمة دون ضرورة طبية.
11- الخدمات الصحية والنفقات المرتبطة بها لعمليات تحويل الجنس واختيار الجنس وتحديد الجنس دون ضرورة طبية.
12- ما لم تكن موصوفة من قبل الطبيب كضرورة طبية، فإن جميع المواد التي لا تعتبر أدوية غير مشمولة، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر غسول الفم ومعجون الأسنان والحبوب المحالة ّ والمطهرات وحليب الرضع ومنتجات العناية بالبشرة أو الشامبو أو أي أجهزة غير مخصصة للحالات الطبية والإصابات.
13- لوازم وخدمات الراحة الشخصية، والتي تشمل على سبيل المثال لا الحصر التلفزيون والهاتف وخدمات الحلاقة والتجميل أو خدمة الضيوف وغيرها من اللوازم والخدمات العارضة.
14- الخدمات العلاجية والإجراءات المتعلقة ببرامج الإقلاع عن التدخين مما لم ينص عليها في برامج المجلس الأعلى للصحة.
15- خدمات الطب البديل مثال العلاج بالإبر الصينية والعلاج بالضغط والعلاج بالكايرو براكتيك والعلاج بالأعشاب والعلاج بالأوزون والتنويم المغناطيسي والعلاج التكاملي والعلاج بالروائح العطرية وعلاجات النوادي الصحية والأيورفيدا والتدليك للاسترخاء وأية أشكال أخرى من العلاجات البديلة.
16- أية علاجات أو فحوصات أو إجراءات أخرى في المستشفى يمكن إجراؤها خارجه دون المخاطرة بصحة المستفيد من نظام التأمين الصحي الاجتماعي.
17- أية فحوصات أو علاجات أخرى غير مرتبطة بأعراض و/أو أمراض محددة. ويشمل ذلك الفحوصات اللازمة للتوظيف أو السفر أو الهجرة أو الترخيص أو تقارير التأمين.
18- أية خدمات صحية ونفقات ترتبط بتساقط الشعر أو الصلع أو الثعلبة أو القشرة.
19- جميع أنواع العلاجات المتعلقة بالبرامج التعليمية ّو/أو صعوبات التعلم ما لم تكن مصنفة على أنها علاجات طبية.
20- أية تكاليف مرتبطة بالنقل للحالات غير الطارئة مما لم تنص عليه اللائحة.
21- تكاليف الحصول على أعضاء لأغراض زراعتها.
22- علاجات الحمل والولادة بالنسبة للإناث غير المتزوجات المسجلات في النظام.
23- العلاجات الهرمونية والإجراءات والأجهزة والعقاقير المستخدمة لغرض تحديد النسل أو منع الحمل أو علاج الضعف الجنسي مما لم تنص عليه اللائحة.
24- الحالات الطبية التي تحتاج للعلاج خارج الدولة.