إذا كنت ترغب بنشر مقالاتك الخاصة بالتأمين أو إدارة الأخطار على موقع التأمين للعرب يرجى إرسالها على hariri543@gmail.com

الثلاثاء، 1 أكتوبر، 2013

العلاقة بين شركات التأمين والمشافي الطبية ....جدل لاينتهي

الدوحة - أكد عدد من الخبراء والمختصين والمدراء في شركات التأمين أن حالات الاحتيال وسوء استخدام الخدمات الصحية يكلفان شركات التأمين نسبة تصل الى 10 ٪ من إجمالي أقساطها السنوية المخصصة للقطاع.
وأشاروا الى ان بعض المراكز والمستشفيات الخاصة تبالغ في اجراء الفحوصات والأشعة والخدمات العلاجية للحصول على اكبر قيمة من شركات التأمين.
وأشاروا الى ان 70 ٪ من الفحوص المخبرية والتحاليل التي يتم اجراؤها في تلك المستشفيات ليست ضرورية ، لافتين الى نوعين للتحايل على شركات التأمين وهما الاستخدام السيئ لبطاقة التأمين من قبل بعض العملاء من خلال الزيارات المتكررة للطبيب رغم أن حالاتهم لا ستوجب ذلك ، أما الطريقة الثانية فتكون من خلال المبالغة في قيمة فواتير العلاج والمبالغة في صرف الأدوية والتحاليل والأشعة من قبل بعض الاطباء في المستشفيات والعيادات الخاصة والمراكز الطبية.


وكشف أحد المدراء عن دراسة رفع اسعار التأمين بنسبة 15% لمواجهة الزيادة في اسعار العلاج والخدمات الطبية.
في البداية يؤكد مدير إحدى شركات التأمين - طلب عدم ذكر اسمه - إن شركات التأمين الصحي تدرس ارتفاع أسعار التأمين مع بداية العام المقبل بنسبة 15% بسبب ارتفاع في التكاليف الاضافية الى إجمالي التعويضات التي تسددها شركات التأمين من إجمالي الأقساط سنويا.
وأكد أن عمليات الاحتيال وسوء استخدام الخدمات الصحية يكلفان شركات التأمين نسبة تصل الى 10 ٪ من إجمالي أقساطها السنوية المخصصة للقطاع.
وأشار الى أن هامش الربح تقلص بشكل كبير خلال هذا العام مرجعا ذلك الى ارتفاع كلفة الرعاية الصحية خلال هذا العام بسبب ارتفاع الأدوية في الأسوق العالمية ، فضلا عن ارتفاع مؤشرات سوء استخدام الخدمة واستغلالها ، موضحا أن هناك سوء استغلال للحالات المرضية والاستخدام الخاطئ لبطاقات التأمين الصحي ، إذ تبين أن نحو 70 ٪ من الفحوص المخبرية والتحاليل لم يكن هناك حاجة إليها.
وقال: المنافسة بين شركات التأمين المحلية جعلها تنتهج مبدأ البيع من دون الالتفات إلى الربحية ساهم في ارتفاع معدل التعويضات والخسائر لافتا الى زيادة أسعار الفحوصات في العيادات والمراكز الطبية وهو ما ينعكس على شركات التأمين.
وأكد أن أسعار رسوم التأمين الصحي وزيادة أسعارها تعتمد على عوامل عدة أولها كلفة العلاج فضلا عن نسب ومعدلات استخدام الوثائق من قبل المستفيدين من الخدمة أو المؤمن عليهم، إضافة إلى آلية التسعير الفني التي اتبعتها الشركات في تسعير الوثائق التي باعتها.

قبول الطلبات
ويقول الخبير في قطاع التأمين محمد أحمد محمود لاري مدير التأمين الصحي في شركة الدوحة للتأمين إنه لا يحق لشركة التأمين رفض أي تحاليل طبية أو عمليات جراحية شملتها وثيقة التأمين.
وأضاف: 95 ٪ من الطلبات المقدمة لشركات التأمين تتم الموافقة عليها خلال 24 ساعة ، والبقية تخضع للدراسة والتدقيق للتأكد من عدم وجود تجاوزات على الرغم من أن الحالات الطارئة تتم الموافقة عليها فورا.
وأضاف أنه يوجد لدى شركات التأمين أطباء متخصصون لدراسة كل حالة ، كما يستعين القطاع في معظم معاملاته بشركات عالمية لديها الخبرة الواسعة والدراية الكاملة في التدقيق على ملفات المرضى ونوعية الخدمات الواجب الحصول عليها.

3 مستويات
د. عصام مسعود المدير الطبي بشركة ضمان للتأمين يقول: البرامج العلاجية تصنف الى 3 مستويات أولها الأعلى ويصل سعره الى 500 ألف ريال وميزته ان تكون تغطيته العلاجية شاملة لجميع الأمراض بالإضافة الى البرنامج المتوسط والمنخفظ الذي وصل سعره الى 100ألف ريال مؤكدا أن الشركة لا تقبل توفيـر تأميـن صحي للأفراد إلا المجموعات والشركات فقط.
وأشار الى ان أسباب الاقبال على التأمين الصحي بالقطاع الخاص سببه الاكتظاظ الشديد الذي تشهده المستشفيات الحكومية والتأخير في المواعيد داعيا الى مراعاة تلك المشاكل وفض الاشتباك بين المستشفيات وشركات التأمين قبل التطبيق الكامل لنظام التأمين الصحي.
وأشار الى طريقة التحايل على شركات التأمين عبر نوعين من الطرق أولها الاستخدام السيئ لبطاقة التأمين من قبل بعض العملاء من خلال الزيارات المتكررة للطبيب رغم أن حالاتهم لا تستوجب ذلك ، أما الطريقة الثانية فتكون من خلال المبالغة في قيمة فواتير العلاج والمبالغة في صرف الأدوية والتحاليل والأشعة من قبل بعض الاطباء في المستشفيات والعيادات الخاصة والمراكز الطبية.
وأشار الى أن بند أمراض ما قبل التعاقد ( وهي الأمراض الموجودة في العميل قبل أن يوقع العقد مع شركة التأمين) غير معمول به في شركة "ضمان" لكنه موجود في بعض شركات التأمين الأخرى ، لافتا إلى ان الشركة تضم أطباء أكفاء وأخصائيين في عدة مجالات لتقييم فواتير وتكاليف العلاج قبل منح الموافقة للمريض على تغطية العلاج.
وقال: أسعار التأمين الصحي تتحدد بعدة عوامل أهمها الأسعار الحالية للعلاج في المستشفيات والعيادات والمراكز الطبية إضافة الى عمر العميل فالشباب لا يترددون على الطبيب كثيرا فسعرهم يختلف عن غيرهم من كبار السن ، الى جانب الجنس فالرجال لا يحتاجون الى أمراض الولادة بينما المرأة معروف عنها كثرة زيارة الطبيب خوصا في فترة الحمل وما بعد الولادة.
وطالب بإشراف المجلس الاعلى للصحة على مراقبة والتنسيق بين عمل شركات التأمين والمستشفيات والعيادات والمراكز الطبية لأن غياب هيئة مشرفة يزيد من فوضوية سوق التأمين الى جانب معاناة المرضى لانهم لا يجدون من يحميهم في حالة التحايل عليهم سواء من المستشفيات او المراكز الطبية أو حتى شركات التأمين .

ضوابط
وتقول أونيزا فرين نائبة المدير التنفيذي لشركة ضمان للتأمين الإسلامي "بيميه" ان الشركة تمنح موافقتها الطبية في غضون وقت قصير من تسلم طلب الخدمة ، وان فريق الشركة يعمل على مدار الساعة للموافقة على الحالات الطبية الطارئة ، مشيرة إلى انه يسمح لمزود الرعاية الصحية من مستشفيات ومراكز طبية، بإتمام كل التحاليل أو العمليات الجراحية من دون الرجوع إلى إدارة الشركة ويتعين عليهم تزويد الشركة بالإخطارات خلال 24 إلى 48 ساعة من إتمام الخدمة.
وأوضحت أنه عند تسلم الشركة لطلب الموافقة من مزود الرعاية الصحية الذي يتضمن التشخيص الطبي وبيانات المريض والخدمة الطبية التي يتوجب الخضوع إليها يقيم فريق الموافقة الطبية الحالة حسب جدول المنافع والاستثناءات التابع لبوليصة تأمين المريض، مؤكدة أن الفريق مكون من أشخاص لديهم خبرات طبية في مجال التقييم الطبي، وقد تلجأ الشركة إلى رأي طبي ثان في حال تطلب الأمر لافتة الى ان العملاء الذين يعالجون في مستشفيات لا تربطنا بها عقود التأمين يقوم العميل بتقديم كافة كشفات العلاج الى إدارة شركة التأمين ليسترجع تكاليف العلاج من الشركة سواء كان العلاج هذا داخل أو خارج قطر.

نعيم إسماعيل زهرة: مطلوب هيئة مستقلة لعلاج فوضى التأمين
يؤكد نعيم إسماعيل زهرة مدير التأمين في مركز الشفاء الطبي بأن تأخر شركات التأمين في دفع المستحقات الشهرية للمراكز الطبية عن قيمة علاج المشتركين في تلك الشركات يهدد المراكز بخسائر مالية كبيرة.
وأشار الى ان اهم آثار مماطلة شركات التأمين عن دفع تكاليف العلاج تتمثل في تأخر صرف الرواتب للطاقم الطبي والاداري وعرقلة سداد إيجارات سكن العاملين ومنشآت تقديم الخدمة وعدم تطوير المستلزمات الطبية.
وقال: المراكز الطبية تجهز فواتير العلاج وترسلها إلى شركات التأمين المعنية مع بداية كل شهر، وتحتسب شركات التأمين المدة الزمنية للسداد بعد تسلمها وليس منذ تقديم الخدمة.
وأكد أن كثيرا من المرضى لا يعرفون حقوقهم القانونية تجاه شركات التأمين نتجية عدم إطلاعهم على وثيقة التأمين ، حيث يعتقد كثير من العملاء أن تأمينهم شامل لجميع حالات العلاج في حين تجد ان وثيقة التأمين تنص على انواع معينة في تغطيات العلاج.
وأكد أن سوق التأمين يشهد فوضى حقيقية وغياب التنسيق بين المرضى وشركات التأمين والمشتشفيات والمراكز الطبية بسبب غياب جهة معينة تنسق بين الأطراف الثلاثة لافتا أن هناك حالات تعاني من رفض شركة التأمين تغطية تكاليف االعلاج فلا يجد جهة معينة تحميه.
وطالب المجلس الأعلى للصحة بسرعة التدخل وإنشاء هيئة مستقلة تابعة له لتنظم سوق التأمين وضمان حقوق كل الاطراف ومنع تلاعب أي طرف من الأطراف الثلاثة.
واقترح الزهرة تطبيق نظام صحي موحد للتأمين بحيث يقسم الى 5 درجات بحسب الخدمات الطبية والجودة والكفاء التي تقدم في المراكز الطبية والمستشفيات حيث تثبت فيها أسعار الفحوصات والتحاليل والاشعة وغيرها من الأمور الطبية من قبل المجلس الأعلى للصحة ، مؤكدا ان هذا النظام يسمح بالاطلاع على ملفات المرضى ومن خلاله يمنع التجاوزات ويحد من الخطأ في القطاع الصحي ويقلل من تكاليف العلاج.

د.أحمد غانم: نقص الأدوية وعدم مرونة الشركات أهم المشاكل
يقول د.أحمد غانم -صيدلي إن أكثر المشاكل التي يعاني منها الصيادلة مع شركات التأمين هي كيفية التواصل وطريقة صرف الأدوية، حيث تغلق شركات التأمين نظامها في الخامسة مساء ولا يكون بمقدور الصيدلي حينئذ صرف أي دواء بعد هذا الموعد مما يستدعي توجيه المريض للعودة في اليوم التالي.
وأشار إلى غياب المرونة في التعامل بين الشركات التأمين الصحي والصيادلة بحيث تحمل شركات التأمين كافة مصاريف الأدوية المريض على شركة الصيدلية ومن ثمة على الصيدلي نفسه في حالة حدوث خطأ إما في تاريخ صرف الدواء أو اسم المريض أو غياب ختم الصيدلية وغيرها من الأخطاء الإدارية التي قد تترتب عن الضغط في العمل.
وأكد أن هناك معاناة يتحملها المرضى في حالة نقص أحد أنواع الأدوية الموجودة في الوصفة الطبية، حيث تلزم شركات التأمين المرضى بصرف الوصفة بالكامل من صيدلية واحدة، مما يضطر المرضى في كثير من الأحيان إلى مراجعة عدد كبير من الصيدليات للوصول للصيدلية التي تضم كافة الأنواع الموجودة في الوصفة، مما يتطلب تحديد صيدليات خاصة للتعامل مع نظام التأمين الصحي.

مريض: شركة التأمين ترفض تحمل تكاليف علاجي
من داخل أحد المستشفيات الخاصة التقينا صالح سعيد مصري الجنسية مصاب بحصوات في المرارة والذي أكد أن مرضه مزمن وخطير ويحتاج لتناول أقراص يومية للوقاية من نوبات الألم الشديد التي يتعرض لها بسبب تلك الحصوات.
وأشار إلى أن شركات التأمين لا تعترف بهذا النوع من الأدوية لأنه يعتبر من الأمراض قبل التعاقد ولا يشملها تغطية العلاج.
وأضاف: منذ أكثر من 5 أعوام اشتريت هذا الدواء اليومي على نفقتي والمؤسسة التي أعمل فيها تسدد أقساط وثيقة التأمين لشركة التأمين التي لم أستفد منها شيئا.
وطالب شركات التأمين بتحمل فواتير الدواء كاملة، طالما أنها صادرة من طبيب، لافتا إلى أنه يطلب الدواء الذي يصفه له أطباء معتمدون في مستشفيات ومراكز صحية حكومية وخاصة.

الدوحة - الراية