إذا كنت ترغب بنشر مقالاتك الخاصة بالتأمين أو إدارة الأخطار على موقع التأمين للعرب يرجى إرسالها على hariri543@gmail.com

الأحد، 28 يوليو، 2013

صور للاحتيال في التأمين الطبي بقلم د/صديق الحكيم

كثر الحديث النظري عن الاحتيال في مجال التأمين الطبي والآن جاء وقت الحالات العملية وفي هذا المقال سأعرض نماذج من صور الاحتيال في مجال عملي هي فقط نماذج متكرر يلاحظها خبراء المجال أقدمها علي سبيل المثال لا الحصر وطبعا الأمر مفتوح للقراء المهتمين لزيادة القائمة
(1) استخدام بطاقة التأمين الطبي من شخص آخر غير صاحب البطاقة الأصلي سواء بعلمه وهو الغالب أو بدون علمه مثل حالة موظف في أحد الشركات لديه صور من بطاقات التأمين الصحي لعائلة قريب له وكلهم فئة VIP  وهذه الفئة تستحق الخدمات الطبية بدون موافقة عادة أو أن سقف الموافقة يكون مبلغ كبير ربما يصل إلي 3000 ريال وفي هذه الصورة استغلال للبطاقة بدون علم صاحبها عادة بشكل متكرر وطبعا بالتواطء مع مقدم الخدمة إداريا وطبيا
(2)  تقديم فاتورة بمبلغ مالي لخدمة أو خدمات أو إجراءات علاجية لم تُقدم أصلاً للمؤمن عليه مثل الحالة السابقة لكن المستفيد في هذه الحالة ليس أحد الأقارب كما ذكرنا في الصورة الأولي ولكن مقدم الخدمة يفوتر خدمات علي شركة التأمين علي الورق فقط ويقدم علي ذلك مستندات مزورة وهذه صورة تضرب ثقة شركة التأمين في مقدم الخدمة في مقتل وقد تؤدي لوقف التعامل مع مقدم الخدمة ووضعه علي القائمة السوداء خصوصا إذا تكرر الأمر وطبعا هذا الاحتيال يشوه سمعة المستشفي خصوصا إذا علمنا أن الأخبار سريعة الانتشار بين العاملين في مجالنا كانتشار النار في الهشيم وفي هذا دعوة لكل مقدم خدمة للحفاظ علي سمعته والبعد عن صور الاحتيال جميعها لا سيما هذا النوع


(3) المؤمن له يصرف الأدوية الشهرية للأمراض المزمنة مرتين في الشهر يأتي خلال الشهر الواحد مرتين ليصرف أدويته مرة أول الشهر ومرة آخره وهذه الصورة من الاحتيال تمر علي مقدم الخدمة لأن المريض يذهب بالوصفة من عيادة الطبيب إلي الصيدلية مباشرة خصوصا إذا كان ثمن الأدوية دون مستوي طلب الموافقة المسبقة أو أن أدوية شهر واحد لا تحتاج لموافقة مسبقة من بعض شركات التأمين الطبي وعلاج هذه الصورة من واقع خبرتي العملية بواسطة التدقيق في حالة وجود نظام اليكتروني جيد قادر علي التقاط مثل هذه الحالات أو يدويا من خلال تدقيق الممرضة تحت اشراف الطبيب المعلاج لملف المريض الطبي لمعرفة آخر زيارة للمريض لصرف الدواء الشهري وفي كثير من الحالات يوجد أطباء أمناء يعرفون مرضاهم ويستطيعون التصدي لهذه الصورة من الاحتيال
(4)            المبالغة في فواتير تقديم الخدمات الصحية من مقدمي الخدمات الصحية وهي صورة مخففة من الصورة الثانية وهي اختلاق مقدم الخدمة لفاتورة بدون  تقديم خدمة طبية أصلا ومثال هذه الصورة زيادة كمية الأدوية أو التحاليل والأشعة صحيح هذه الزيادات عن المتعارف عليه طبيا سيتم بحثها في مراجعة المطالبات بالشركة لكنها في الأخير تضخيم للفاتورة  دون داع طبي وقد يكون ملفت للنظر أحيانا إذا كان يحدث بطريقة فجة
وفي ختام مقالي اليوم أود أن ألفت عناية القراء الأعزاء إلي  أن الاحتيال في القطاع الصحي في صورة متكررة منه يكون بالاتفاق بين الطبيب والمريض وهنا أهيب بالزملاء الأطباء الأعزاء تحري الدقة والمهنية في علاج المرضي بعيدا عن تعقيدات عمليات التأمين وضغوط الإدارات المالية لدي بعض مقدمي الخدمات الطبية فلا شئ يغني الطبيب إذا نال ثوبه الأبيض أي بقع ربما لا تزول مع الزمن وكلمة أخيرة لمقدمي الخدمات لايصح إلا الصحيح وبناء سمعة طيبة يستغرق سنوات أما هدمها لايستغرق سوي أسابيع أو ربما أيام
وبعد فهذا جهد المقل لايخلو من الخطأ والنسيان والنقصان فمن وجد فيه من ذلك شئ فلايتردد في نصحي وتوجيهي ، إن أريد إلا الإصلاح مااستطعت وما توفيقي إلا بالله


صور للاحتيال في التأمين الطبي بقلم د/صديق الحكيم (خبير تأمين طبي بالسعودية)